華法林抗凝專題講座

1、華法林抗凝專題講座,上海信誼藥廠有限公司 心血管事業(yè)部13.10.16,信誼借助國(guó)內(nèi)頂級(jí)學(xué)術(shù)平臺(tái)，推出了適合中國(guó)人的華法林用藥指南。目的：提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，規(guī)范國(guó)內(nèi)華法林的應(yīng)用。,華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí),,《華法林專家共識(shí)》主要內(nèi)容,華法林的藥理作用機(jī)制華法林的劑量和監(jiān)測(cè)抗凝治療的管理華法林的臨床應(yīng)用特殊情況下的治療華法林的未來(lái),華法林的藥理作用機(jī)制,藥物代謝動(dòng)力學(xué),口服生物利用度好，口服90

2、分鐘后達(dá)高峰 半衰期36～42小時(shí)，與白蛋白結(jié)合 肝臟代謝，腎臟排泄 個(gè)體差異大，與遺傳和環(huán)境因素有關(guān),INR最佳范圍,,,,,,INR,,,臨床事件,抗凝,出血,,↑藥物,↓藥物,2.0 to 3.0,治療窗,華法林的使用方法,劑量初始給藥從低劑量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）開(kāi)始一般可按照5%-20%的幅度逐漸遞增，建議計(jì)算周劑量。特殊人群*應(yīng)從更低劑量開(kāi)始用藥INR監(jiān)測(cè)目標(biāo)INR 值：2.0-3.0（老年患

3、者采取相同的INR目標(biāo)值）INR監(jiān)測(cè)頻度治療初期, INR檢測(cè) 1次/3-5日每4周檢測(cè)一次，穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可3個(gè)月檢測(cè)一次。如患者在接受華法林治療過(guò)程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測(cè)。,* 如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者,治療過(guò)程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開(kāi)始調(diào)整劑量，一次升高或降低

4、可以不急于改變劑量而尋找原。華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。INR如超過(guò)目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。,劑量調(diào)整,華法林的不良反應(yīng),出血華法林目標(biāo)為INR 2-3時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.40%至3.40%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%-0.

5、8%。非出血皮膚壞死和肢體壞疽骨質(zhì)疏松血管鈣化,INR異常升高的處理建議,11,抗凝的監(jiān)測(cè),INR = [ 病人PT值（積）/正常PT均值（積）] ISI經(jīng)ISI校正后，不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果可比ISI代表當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室凝血活酶的國(guó)際敏感指數(shù)，ISI反應(yīng)某一凝血活酶對(duì)維生素K依賴蛋白凝血因子降低的反應(yīng)性。反應(yīng)越高，ISI越低。監(jiān)測(cè)頻率劑量調(diào)整期劑量穩(wěn)定期，1個(gè)月（3個(gè)月）,12,抗凝治療的管理,抗凝門診[1]便攜式血凝儀（羅氏

6、）計(jì)算機(jī)輔助[4,5]提高抗凝治療質(zhì)量減少出血,[1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7[2] Thromb Haemost 2000;839:661-5[3] Lancet 2000;356:97-102[4] Lancet 1998;352:1505-9[5] Thromb Haemost 2000;83:849-52,13,人工心臟瓣膜置換非瓣膜性房顫 心室附壁血栓 深靜脈血栓/

7、肺栓塞 其他,華法林的臨床應(yīng)用：,人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝,多數(shù)機(jī)械瓣膜 INR 2.5－3.5 生物瓣 INR 2.0－3.0 主動(dòng)脈瓣二葉式機(jī)械瓣 INR 2.0－3.0,瓣膜類型,ESC,第一代 INR 3.0－4.5,第二代 二尖瓣 INR

8、 3.0－3.5 主動(dòng)脈瓣 INR 2.5－3.0,,ACCP,2% 華法林,60% 無(wú)抗凝,阿司匹林38%,中國(guó)心房顫動(dòng)抗栓治療現(xiàn)狀,胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260,,,,9.64%華法林,90.36% 非抗凝,人群流行病學(xué)調(diào)查 住院病人,華法林預(yù)防房顫卒中的研究,薈萃分析顯示

9、：與安慰劑比較，卒中危險(xiǎn)下降64% 與阿司匹林比較，卒中危險(xiǎn)下降38%與雙重抗血小板治療的研究提示：卒中危險(xiǎn)下降72% 嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)相似在高齡老年人的研究提示： 與阿司匹林比較，卒中危險(xiǎn)下降54% 與阿司匹林比較， 嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加,根據(jù)CHADS2 評(píng)分選擇抗栓治療,,充血性心力衰竭左心室功能障礙 （CHF/LV dysfunction） +1高血壓（Hypertension）

10、 +1年齡≥75 years（Age） +2糖尿病 （Diabetes mellitus） +1既往卒中/TIA/外周動(dòng)脈栓塞（Prior Stroke/TIA/TE） +2,Camm et al. 2010,靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療,高危住院病人的預(yù)防性

11、抗凝骨科等高危外科手術(shù)內(nèi)科危重病人DVT/PE長(zhǎng)期治療,靜脈血栓栓塞的預(yù)防急性期首選肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制劑）；需要重疊高?；颊撸═HR或TKA、脊髓損傷）術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間者，可以采用華法林（ INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0 ）。長(zhǎng)期治療首選華法林調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.0~3.0）接受無(wú)限期抗凝治療患者應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)－獲益。建議采用加壓超聲反復(fù)探查有無(wú)殘留血栓形成

12、，或反復(fù)監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體水平。,靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療,靜脈血栓栓塞--長(zhǎng)期抗凝治療策略,可逆性VTE首發(fā),首次特發(fā)性VTE,癌癥患者VTE,3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 長(zhǎng)期,* 可能需要長(zhǎng)期治療,,,,VTE復(fù)發(fā),具有血栓傾向,,出血性腦卒中后的治療外科圍手術(shù)期的處理妊娠期間抗凝穩(wěn)定性冠心病急性冠脈綜合征（ACS）或PCI癌癥患者冠狀動(dòng)脈介入

13、和器具植入術(shù)圍術(shù)期,特殊情況下的治療,特殊情況1：出血性腦卒中后的治療,臨床決策如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議長(zhǎng)期應(yīng)用抗栓治療來(lái)預(yù)防缺血性卒中，某些患者如果顱內(nèi)出血危險(xiǎn)較低（如深部出血）而血栓的危險(xiǎn)極高，如機(jī)械瓣植入術(shù)后或房顫CHADS2大于4分的患者，仍然可考慮抗凝治療。此時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。,原發(fā)性顱內(nèi)出血主要指高血壓腦出血和腦血管淀粉樣變性導(dǎo)致的出血，也包括服用抗血小板藥物和服用治療強(qiáng)度范圍內(nèi)的抗凝藥物

14、時(shí)發(fā)生的出血。不包括那些存在顱內(nèi)血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療過(guò)量導(dǎo)致出血的患者。,特殊情況2：圍手術(shù)期抗凝,肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 術(shù)前24小時(shí)停用 靜脈滴注（1300U/h）至術(shù)前5小時(shí)停用,術(shù)前 術(shù)后*,術(shù)后12小時(shí)同時(shí)給予肝素與華法林持續(xù)4－5天直至INR達(dá)標(biāo),* 術(shù)后出血高危，肝素

15、和低分子肝素推遲24小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間。 對(duì)牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。,,術(shù)前4－5天停用華法林使INR<1.3－1.5,維持劑量華法林低劑量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,,肝素 5000U低分子肝素皮下注射每日兩次,高危中危低危,特殊情況3：妊娠期間的抗凝,,肝素/低分子肝素,早期* 中期 晚期 38周,華法林,華法林,肝

16、素/低分子肝素分娩前12小時(shí)停用，后與華法林重疊使用4-5天,*胚胎病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和出血,肝素/低分子肝素,25,如所需劑量不大（5mg/天），可用,華法林的禁忌證,下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療： 圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷 明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?小 結(jié)：,華法林通過(guò)抑制凝血因子的活化發(fā)揮抗凝作用

17、小劑量起始，逐漸增加劑量規(guī)律監(jiān)測(cè)INR保證抗凝治療有效且安全抗凝治療同時(shí)應(yīng)避免出血并發(fā)癥華法林是血栓栓塞性疾病長(zhǎng)期治療的首選,以拼音排序：曹克將、程曉曙、董吁鋼、高傳玉、郭繼鴻、郭 濤、郭藝芳、胡大一、黃 嵐、李 保、李 勇、劉少穩(wěn)、馬長(zhǎng)生、孫藝紅、汪道文、王建安、魏毅東、吳書林、嚴(yán) 激、楊延宗、楊艷敏、趙 學(xué)、朱建華、朱 俊,共識(shí)專家組成員,1mg和2.5mg兩種規(guī)格的完美組合片芯增加Half壓痕線，劑量分割