省公共衛(wèi)生老年人

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范,潘冰瑩,第三版規(guī)范要點(diǎn),2017年度省考核,第三版規(guī)范要點(diǎn),服務(wù)流程：健康體檢、健康評(píng)估、健康指導(dǎo)（告知體檢結(jié)果）；服務(wù)要求：設(shè)備和人員、信息系統(tǒng)更新與質(zhì)控、宣傳動(dòng)員,轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民,老年健康管理的主要目標(biāo)是提高老年人群健康水平 保障生活質(zhì)量,每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)；,三、工作指標(biāo),,老年人健康管理

2、率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫(xiě)完整,體檢表填寫(xiě)要點(diǎn),,老年人健康體檢,1.問(wèn)診：癥狀、健康狀態(tài)自評(píng)、生活自理能力、生活方式、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、治療及目前用藥、免疫接種情況 ---健康風(fēng)險(xiǎn) 功能 心理 疾病既往史狀況信息 2.體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、雙側(cè)血壓 身高、體重 腰圍、皮膚、淺表淋

3、巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷； ---軀體情況信息3.輔助檢查6+2：血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、血脂4項(xiàng)、肝功3項(xiàng)、腎功2項(xiàng)、心電圖、 腹部B超（肝膽脾胰） ---器官功能 形態(tài) 健康風(fēng)險(xiǎn)信息4.健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo)：告知體檢結(jié)果并給予針對(duì)性指導(dǎo)和建議,,,癥狀勿默認(rèn)填“無(wú)癥狀”4類(lèi)重點(diǎn)人群的年度體檢，血壓必須測(cè)量雙側(cè)血壓要有老年人自理能力評(píng)估表老年人認(rèn)知功能、

4、老年人情感狀態(tài)為推薦項(xiàng)目，該*號(hào)目前未要求打開(kāi)，盡管在填表說(shuō)明中有具體做法，這兩項(xiàng)不需要填寫(xiě)。需要做這兩項(xiàng)篩查時(shí)，將有正式文件通知,老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評(píng)估時(shí)間、姓名、編號(hào)。,附件:老年人生活自理能力評(píng)估表,請(qǐng)勿設(shè)置系統(tǒng)默認(rèn)項(xiàng),“體育鍛煉”，指主動(dòng)

5、鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)，不包括因工作或其他需要而必需進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。如一務(wù)農(nóng)者，8小時(shí)在地里干活，不能認(rèn)為是體育鍛煉。鍛煉方式：填寫(xiě)最常用的具體鍛煉方式。鍛煉頻率：若老年人每天都鍛煉，但周末兒女回家團(tuán)聚，老人忙著買(mǎi)菜做飯而未鍛煉身體。遇到這種情況，仍勾選“每天”鍛煉，“每天”的含義其實(shí)指“5～7天/周”；若勾選“每周一次以上”“偶爾”“不鍛煉”，則一定在“危險(xiǎn)因素控制”中要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍛

6、煉。“堅(jiān)持鍛煉時(shí)間”目前概念較含糊?！皥?jiān)持鍛煉時(shí)間”的計(jì)量單位為“年”。一種說(shuō)法為“自從主動(dòng)鍛煉開(kāi)始到目前，堅(jiān)持鍛煉了多少年”；另一種說(shuō)法為，健康體檢表針對(duì)的是一年內(nèi)的情況，“堅(jiān)持鍛煉時(shí)間”指的是這一年中堅(jiān)持鍛煉了多長(zhǎng)時(shí)間，可以用 來(lái)表示。目前無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法,鍛煉頻率的填寫(xiě)及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議,“吸煙情況”和“飲酒情況”“已戒煙”和“已戒酒”者填寫(xiě)戒煙/戒酒前相關(guān)情況“日吸煙量”：根據(jù)自報(bào)的吸煙種類(lèi)及對(duì)應(yīng)量估計(jì)個(gè)體每日吸

7、煙量（支），按以下原則換算：1g煙草等價(jià)于1支香煙，1支雪茄等價(jià)于2支香煙種類(lèi)包括：過(guò)濾嘴香煙、無(wú)濾嘴香煙量、雪茄、手卷煙/旱煙量、煙斗/水煙量等“飲酒頻率”：“偶爾”指每周飲酒次數(shù)不足3次，沒(méi)有形成飲酒習(xí)慣；“經(jīng)?！敝该恐茱嬀浦辽?次，已形成飲酒習(xí)慣“日飲酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量“偶爾”“經(jīng)?！钡摹叭诊嬀屏俊钡挠?jì)算公式為：飲酒量（兩）/飲酒次數(shù)或天數(shù) 。例如，某人一周內(nèi)喝酒3次

8、，共喝了50兩，則“日飲酒量”為50/3=17兩，而不是50/7=7兩,在詢問(wèn)時(shí)若回答“不吸煙”“不喝酒”，一定要追問(wèn)“以前是否吸煙/喝酒”，避免將“已戒煙/酒”的人勾選為“從不吸煙/飲酒”的人,臟器功能的檢查事實(shí)上起到初篩功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀

9、況。若一個(gè)耳朵能聽(tīng)見(jiàn)，另一個(gè)耳朵聽(tīng)不見(jiàn)，勾選“2”運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。若老年人僅為上樓梯較費(fèi)勁，或者是老年性關(guān)節(jié)炎，沒(méi)有到“無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作”的程度，此時(shí)均勾選“2”,肝功能、腎功能、心電圖、B超等檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果血脂4項(xiàng)B超驗(yàn)單中必須寫(xiě)明檢查部位,若本人或家屬未記錄病案號(hào)，則在病案號(hào)處填寫(xiě)“不詳

10、”,主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，是回顧一年內(nèi)的服用最長(zhǎng)時(shí)間的主要用藥，不是指“現(xiàn)用藥”，也不是指“醫(yī)囑藥”，是對(duì)既往服藥情況的描述，是過(guò)去式的主要用藥，與慢性病患者隨訪表中的“用藥情況”內(nèi)涵不同西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等用藥時(shí)間：指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的

11、時(shí)間，單位為年、月或天，如長(zhǎng)期服用某藥填“1年”服藥依從性：患者服用藥品種類(lèi)及其用法、用量是否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷，與隨訪表的內(nèi)涵相同?！伴g斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足?！安环帯奔礊獒t(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。,非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史，指的是最近1年二類(lèi)疫苗接種情況,“健康評(píng)價(jià)”3個(gè)疑問(wèn)舉例假設(shè)高血壓患者一年內(nèi)血壓都控制良好，按照填表說(shuō)明健康評(píng)價(jià)應(yīng)該勾選體檢無(wú)異常。但是過(guò)去強(qiáng)調(diào)只要是高血壓就選有異常，不知如何理解？根據(jù)第三

12、版規(guī)范，健康評(píng)價(jià)無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病 原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展。如果高血壓患者血壓控制良好，健康評(píng)價(jià)為無(wú)異常對(duì)體檢中血壓測(cè)量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評(píng)價(jià)？如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，應(yīng)該填寫(xiě)“血壓高”，建議非同日復(fù)查，進(jìn)一步確診。如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者，或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意，需要評(píng)價(jià)，建議填寫(xiě)“高血壓、高血壓”患者體檢時(shí)血壓正常，但當(dāng)年的隨訪曾經(jīng)出現(xiàn)血壓控制不滿意，這種情況要不要寫(xiě)上高

13、血壓？健康評(píng)價(jià)是通過(guò)體檢時(shí)詢問(wèn)、檢查做出的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)依據(jù)來(lái)源就是本次體檢結(jié)果，不包括對(duì)上一年度內(nèi)管理過(guò)程中的血壓監(jiān)測(cè)情況。患者已經(jīng)是納入管理的高血壓患者，如果體檢血壓正常，不評(píng)價(jià)異常只是表示體檢時(shí)患者控制良好。不能反映年度內(nèi)血壓情況。按要求不評(píng)價(jià)高血壓,“健康指導(dǎo)”健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)

14、值這句話意味著即使慢阻肺、惡性腫瘤、冠心病是主要的慢性病，但不能勾選“納入慢性病患者健康管理”，因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的管理規(guī)范健康指導(dǎo)中“納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診”是針對(duì)體檢的疾病和發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果而言的針對(duì)危險(xiǎn)因素的健康指導(dǎo)在“危險(xiǎn)因素控制”中若某人未患有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙疾病，也未發(fā)現(xiàn)異常的檢查結(jié)果，則健康指導(dǎo)可以空項(xiàng)。但是老年人的健康指導(dǎo)不能空項(xiàng)，因?yàn)槔夏耆诉€存在骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)、跌倒、疼痛等問(wèn)題，需要

15、給予健康教育等健康指導(dǎo),“健康指導(dǎo)”建議下情況納入慢性病患者健康管理、建議復(fù)查、建議轉(zhuǎn)診既往在管的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者繼續(xù)納入管理新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者需納入慢性病管理體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因未確診，不應(yīng)納入管理體檢發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診等例如，一個(gè)40歲的高血壓患者，在體檢中發(fā)現(xiàn)新患了冠心病，在健康評(píng)價(jià)中，需要填寫(xiě)新發(fā)現(xiàn)

16、的疾病，即體檢有異常，冠心??；在健康指導(dǎo)中，勾選““建議轉(zhuǎn)診”，或者手寫(xiě)“治療冠心病”更確切,“健康指導(dǎo)”健危險(xiǎn)因素控制，主要是針對(duì)超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制建議BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”，其“目標(biāo)值”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，不是減少X公斤，是減到XX公斤吸煙者需指導(dǎo)“戒煙”凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食”凡是不能每天鍛煉者（特殊情況除外

17、），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉”不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒”預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況腹型肥胖應(yīng)在“其他”項(xiàng)內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍”70歲以上老年人可強(qiáng)調(diào)：防跌倒、防骨質(zhì)疏松、防意外傷害等,第三版規(guī)范要點(diǎn),2017年度省考核,現(xiàn)場(chǎng)考核主要流程,1.查看資料：1）樣本機(jī)構(gòu)年度報(bào)表；2）查看機(jī)構(gòu)已建檔老年人數(shù)、年度管理人數(shù)（主要在系統(tǒng)中核實(shí)，要求與報(bào)表數(shù)一致）；3）年度轄區(qū)老年人總數(shù)；4）全區(qū)各機(jī)構(gòu)2017年度考核評(píng)估結(jié)果（自帶）2.抽樣核查：1）隨機(jī)抽取

18、10份已管理老年人檔案，核查有效性，即是否有體檢記錄—管理率 2）另隨機(jī)抽取5份不失訪老年人檔案，核查真實(shí)性-電話訪談；3）對(duì)5份不失訪的檔案核查規(guī)范性-完整率（B超為必做項(xiàng)目）,省考新要求,更注重電子系統(tǒng)建設(shè)要求系統(tǒng)中的老年人建檔數(shù)、管理人數(shù)與報(bào)表一致提出在系統(tǒng)中增加統(tǒng)計(jì)和篩選功能優(yōu)先在系統(tǒng)中進(jìn)行抽樣核查,省考新要求,體檢表“完整性”要求更加嚴(yán)格真實(shí)檔案電話訪談：對(duì)象承認(rèn)接受測(cè)血壓、體重、抽血、心電圖、腹部B超、告知體檢結(jié)果