[醫(yī)藥衛(wèi)生]老年人甲狀腺疾病

1、老年人甲狀腺疾病,主要內(nèi)容,1.老年甲狀腺功能減退2.老年甲狀腺功能亢進(jìn)3.我科老年住院患者甲狀腺疾病統(tǒng)計(jì)情況,概述:甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減），是由多種原因引起的甲狀腺激素(TH)合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一內(nèi)分泌疾病。 本病臨床上并不少見，各年齡均可發(fā)病，以中老年婦女多見。,流行病學(xué),老年人甲減患病率我國(guó)尚無大規(guī)模普查資料，各國(guó)報(bào)告的甲減患病率相差甚遠(yuǎn)，其主要原因可能與各地區(qū)的種族、飲食中含碘量不同及檢查方法差異有關(guān)。國(guó)內(nèi)

2、報(bào)告從0.5％-14.5％，甚至更高。其中亞臨床甲減病人約為臨床甲減病人的3倍。老年女性患病率為男性的2-4倍。,甲狀腺功能減退,輕度甲減,粘液性水腫甚至昏迷,起病年齡分為三型:,亞臨床甲減,,暫時(shí)性甲減,疾病演變過程及臨床癥狀的輕重分為:,,,,,,按其病因分為,,病理變化,甲狀腺激素的合成和分泌,,,甲狀腺濾泡細(xì)胞,濾泡腔,①碘（I）進(jìn)入甲狀腺 ②碘的氧化及有機(jī)碘化作用 ③碘化甲狀原氨酸生成,①單純擴(kuò)散(血I高）②甲狀腺Na

3、/I協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS） ③反彌散（甲狀腺高),,,TPO(甲狀腺過氧化物酶）,,,TH以Tg的形式貯存,① 離子碘-元素碘(I0)②元素碘與氨酸結(jié)合成MIT、 DIT、T3、T4,T3與T3受體（T3R）結(jié)合： ①識(shí)別特異DNA序列②有核內(nèi)作用部位③調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄,蛋白水解酶,,,粘液性水腫昏迷,粘液性水腫昏迷,誘因:嚴(yán)重軀體疾病、中斷TH替代治療、寒冷、感染、手術(shù)、使用麻醉和鎮(zhèn)靜藥等.臨床表現(xiàn):,嗜睡,低溫(<35)

4、,呼吸徐緩,心動(dòng)過緩,血壓下降,四肢肌肉松弛反射減弱或消失,昏迷、休克,心腎功能不全而危及生命.,,,,,呆小病的表現(xiàn),表情呆滯，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步,診斷,甲減診斷程序,血清FT4和TSH檢查,FT4低TSH增高,FT4低TSH正常,原發(fā)性甲減,FT4正常TSH正常,甲狀腺功能正常,TRH興奮試驗(yàn)測(cè)TSH,正常反應(yīng),過分反應(yīng),延遲反應(yīng),無反應(yīng),下丘腦

5、性甲減,垂體性甲減,,,,,,,,,診斷不肯定,,,,,,,,,老年患者診斷,①無法解釋的乏力、虛弱和易于疲勞;②反應(yīng)遲鈍、記憶力和聽力下降,尤其是與自己相比,有較明顯差別者③不明原因的虛浮和體重增加,對(duì)以前常診斷的”特發(fā)性水腫”病人必須排除甲減(尤其是亞臨床甲減)可能④不耐寒⑤甲狀腺腫大而無甲亢表現(xiàn),對(duì)診斷為單純性甲狀腺腫者要依甲減的診斷程序排除亞臨床甲減的可能⑥血脂異常,尤其是總膽固醇,LDL-C增高者.⑦心臟擴(kuò)大,有心

6、衰樣表現(xiàn)而心率不快,尤其是伴心肌收縮力下降和血容量增多時(shí),治療,,慎重補(bǔ)液,控制感染,搶救休克并加強(qiáng)護(hù)理,注意事項(xiàng),1.年老患者劑量應(yīng)酌情減少,伴有冠心病或其他心臟病史以及有精神癥狀者,TH更應(yīng)從小劑量開始,并應(yīng)緩慢遞增.如導(dǎo)致心絞痛發(fā)作,心律不齊或精神癥狀,應(yīng)及時(shí)減量.2.由于血清T3,T4濃度的正常范圍較大,甲減患者的病情輕重不一,生活環(huán)境及勞動(dòng)強(qiáng)度經(jīng)常變化,對(duì)TH需求及敏感性也不一致,故治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化.,,3.為防止垂體前葉

7、功能減退者發(fā)生急性腎上腺功能不全,TH的治療應(yīng)在皮質(zhì)激素替代治療后開始.4.周圍TH不敏感型甲減治療困難,可試用較大劑量T3.有心臟癥狀者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黃,在應(yīng)用TH后心臟體征及心電圖改變均可逐漸消失;黏液性水腫患者對(duì)胰島素,鎮(zhèn)定劑,麻醉劑較敏感,可誘發(fā)昏迷,故必須慎用.,甲狀腺疾病,我科從1996-2008年甲狀腺疾病(68例)統(tǒng)計(jì)分析：平均年齡67±3歲性別：男20例，女48例，男：女＝1：2,

8、我科從1996-2008年甲狀腺疾病(68例),2005-2008年甲狀腺疾病類型（41例）,68例甲狀腺疾病分類,病因與分類,臨床表現(xiàn),,NSS:指乏力、心悸、胸悶、氣短,25例甲減多病共存的情況,在外院漏診或誤診,分析誤診或漏診的原因,1.老年甲減的癥狀不典型，與正常衰老表現(xiàn)不易區(qū)別。2.老年人病情復(fù)雜，多病共存，臨床表現(xiàn)不典型，以他病為主要表現(xiàn)時(shí)，容易掩蓋本病存在而漏診；3.甲減表現(xiàn)與常見老年病，如冠心病、心功能不全、高脂血癥

9、和腦動(dòng)脈硬化（癡呆）等表現(xiàn)相混 ，易被誤診。 因此，提高對(duì)本病的警惕性，進(jìn)行甲狀腺功能的檢查是及時(shí)、正確診斷的關(guān)鍵。,疑問和思考,1.從我們初步的統(tǒng)計(jì)資料來看，老年患者的慢甲炎和亞臨床甲減的發(fā)病率有所增高，是何原因？有多少患者經(jīng)過多少年會(huì)發(fā)展為臨床甲減？目前還是未知。2.我科典型甲減統(tǒng)計(jì)25例，其中糖尿病合并甲減7例，大多數(shù)糖尿病病史5-10年，約占甲減30％，為何在DM中甲減如此高發(fā)？而且?guī)缀踉谠和?00％誤診為糖尿病腎病

10、？事實(shí)上大多數(shù)眼底的眼底病變較輕，同為微血管病變，為什么腎臟血管發(fā)展不同步，能否在甲減糾正后腎功能改善？有資料顯示能夠明顯好轉(zhuǎn)。,疑問和思考,3. 25例典型甲減中2例死于黏液性水腫昏迷，如何早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，以減少患者的死亡率。4.另外，甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道在老年人群達(dá)到50％，而我科統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)較少，能否加強(qiáng)此方面的檢查與關(guān)注。5亞臨床甲減是指T3、T4正常，TSH升高。說明患者已經(jīng)存在垂體-甲狀腺軸的紊亂，是由于垂體代

11、償性分泌TSH而勉強(qiáng)維持T3、T4正常，如該患者為外周甲狀腺激素抵抗所致，雖然T3、T4正常，但患者細(xì)胞水平已出現(xiàn)嚴(yán)重的甲狀腺激素缺乏，可能出現(xiàn)一系列典型的臨床表現(xiàn)。疑問是：是否亞臨床甲減會(huì)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)？,,,Thank you very much !,甲狀腺功能減退癥,粘液性水腫面容,皮膚乾燥、增厚、粗糙多脫屑，非凹陷性水腫,脛前粘液性水腫,治療前后,垂體,TRH興奮試驗(yàn),TRH興奮試驗(yàn)，靜脈注

12、射TRH200～500μg后，如血清TSH呈延遲增高反應(yīng)，提示病變可能在下丘腦水平，如無增高反應(yīng)，病變可能在垂體，如TSH基礎(chǔ)值較高，TRH注射后更高，則提示病變?cè)诩谞钕佟?下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能檢查,①血清TSH測(cè)定，正常人多＜10mu/L(10μu/ml)，在原發(fā)性甲減中，TSH＞20mu/L(20μu/ml);繼發(fā)性甲減則顯著降低，可＜0.5mu/L(0.5μv/ml)， TSH興奮試驗(yàn)，皮下注射TSH10單位后，如甲狀腺攝1

13、31碘率明顯升高，提示為繼發(fā)性甲減，如不升高，提示為原發(fā)性甲減。,甲狀腺檢查,一 ①基礎(chǔ)代謝率降低，常在－30—－45％以下；②甲狀腺攝碘率低于正常，呈扁平曲線；③血清T4降低二 甲狀腺顯像(放射性同位素顯像,熒光掃描,超聲波檢查和核磁共振)三 甲狀腺活檢和細(xì)針穿刺 四 甲狀腺自身抗體測(cè)①甲狀腺球蛋白抗體 TgAb;②甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb；③TSH受體抗體,粘液性水腫面容,典型黏液性水腫:表情淡漠、面色蒼白、眼瞼浮腫、唇