醫(yī)藥衛(wèi)生呼吸機講座

1、呼吸機講座,,機械通氣模式,通氣模式的定義,機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合。,由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機

2、器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者,,,,AARC推薦的分類,通氣模式的定義,通氣模式：呼吸機每一次呼吸周期中氣流發(fā)生的特點，包括以下四個環(huán)節(jié)：吸氣開始（吸氣觸發(fā)）吸氣氣流的特點（流速波形）潮氣量的大小

3、吸氣向呼氣的轉換（呼氣觸發(fā)）,通氣模式,控制通氣（CMV）輔助控制通氣（ACMV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（ PEEP）壓力支持通氣（PSV）雙相氣道正壓通氣（BIPAP）氣道壓力釋放通氣 （APRV ）,控制通氣（Controlled mechanical Ventilation CMV）,呼吸機完全代替患者的自主呼吸?；颊叩暮粑绞剑ê粑l率、潮氣量或

4、吸氣壓力水平、吸呼比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。,兩種不同方式的 CMV,容積控制通氣（VCV）（volume controlled ventilation）壓力控制通氣（PCV）（pressure controlled ventilation）,容積控制通氣（VCV）,概念： 潮氣量（VT），呼吸頻率（RR），吸呼比（I/E），吸氣流速調節(jié)參數(shù)： 吸氧濃度(FiO2),

5、 VT , RR , I/E, 吸氣流速特點：定容 保證VT何MV；利于呼吸肌休息 不利呼吸肌鍛煉；人機對抗，通氣過度或不足 應用：中樞或外周驅動能力很差者。對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。,CMV (VCV),Preset VTVolume Cycling,Dependen

6、t onCL & Raw,,,,,,,,,,,,Time (sec),,FlowL/m,Pressurecm H2O,VolumemL,,Time triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation,,機械通氣的模式,參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x

7、TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp),定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定,機械通氣的模式,定容通氣時潮氣量和呼吸周期的設定,壓力控制通氣（PCV）,概念： 預設壓力控制水平和吸氣時間。調節(jié)參數(shù)： 壓力控制水平 , RR , I/E ，F(xiàn)iO2特點：定壓 氣道峰壓低；改善氣體分布和V/Q

8、需不斷調整壓力水平，以保證VT和MV應用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補償漏氣。,,,CMV,,CMV,VCV阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷。PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當?shù)某錃?而使肺內分流獲得改善。,VCV的臨床應用 1 中樞或外周驅動能力差 2 心肺功能儲備差，提供最大呼吸支

9、持，減少氧耗 躁動不安的ARDS、休克、急性肺水腫 3 需過度通氣：閉合性顱腦損傷 4 呼吸力學監(jiān)測,CMV的臨床應用,PCV的臨床應用 1 VCV氣道壓較高的患者 2 重度ARDS患者，限制較高的氣道壓 3 新生兒和嬰幼兒 4 補償漏氣 5 呼吸力學監(jiān)測,CMV的臨床應用,輔助控制通氣（Assisted CMV, ACMV）,概念： 患者吸氣觸發(fā)（壓力觸發(fā)

10、或流量觸發(fā)）呼吸機。呼吸機按預設參數(shù)（VT或壓力控制水平、RR、I/E）送氣;患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預置頻率，呼吸機則以預置參數(shù)通氣。 與CMV的不同點：需預設觸發(fā)靈敏度。調節(jié)參數(shù)： FiO2 , VT或壓力控制水平、RR、I/E特點：定容或定壓 1 同步, 人機協(xié)調性好；預防呼吸肌的萎縮 2 通氣過度，COPD患者易出現(xiàn) “過度肺充氣”,控制通氣模式 controlle

11、d ventilation,此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸機通過一定的機制，有規(guī)律、強制性為病人通氣，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸頻率的快慢，只由呼吸機的設定頻率或呼吸周期時間決定。病人無法自行切換。無需設置吸氣觸發(fā)靈敏度?？刂仆饽Ｊ酵耆菑娭仆猓胰荲IMB，因此病人一旦恢復自主呼吸，就可能發(fā)生人機對抗。,輔助通氣模式assisted ventilation,呼吸機送氣是強制性的，但需要病人吸氣觸發(fā)，也就是說輔助通氣的

12、呼吸頻率是由病人吸氣觸發(fā)的頻率和程度決定的，不受其他任何機械因素的影響。但病人必須有自主呼吸（觸發(fā)），否則呼吸機無法送氣。由于病人的自主呼吸往往是不穩(wěn)定的，因此呼吸頻率及每次間隔的時間都不時發(fā)生變化。需要設置吸氣觸發(fā)靈敏度，但不需要設置呼吸頻率。輔助通氣模式也完全是強制通氣，而且全是PIMB。,輔助-控制通氣模式assist-control ventilation,A/C模式結合了控制和輔助通氣的特點，需要設置吸氣觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。

13、當病人呼吸頻率超過呼吸機設置頻率時即切換為輔助通氣，低于設置頻率時即為控制通氣。呼吸機設置頻率是病人通氣的最低保障。由于設置了最低呼吸頻率也就是設置了最大呼吸周期（頻率越快，呼吸周期越短；頻率越慢，呼吸周期越長），在達到最大呼吸周期時仍無自主呼吸觸發(fā)時，呼吸機就會給一次VIMB，而病人的自主呼吸頻率超過設置的最低呼吸頻率時，也就是病人自主的呼吸周期要短于設置的最大周期，因此總是在達到最大呼吸周期前發(fā)生PIMB。這就是說，病人在沒有自主呼

14、吸的時候呼吸機按呼吸周期（時間）啟動VIMB，只要病人有自主呼吸觸發(fā)，即發(fā)生PIMB。,正確應用ACMV的關鍵是恰當預設觸發(fā)靈敏度。壓力觸發(fā)敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平，流量觸發(fā)敏感度1~3L/min 。應用：同CMV,間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,概念：指令通氣以容量切換方式或壓力切換方式來實現(xiàn)。呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在

15、兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。調節(jié)參數(shù)： 容量切換： FiO2 , 潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。 壓力切換： FiO2 , 壓力控制水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。,特點：定壓或定容,1 在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。2 指令通氣之外的自主呼吸并沒有得到機械輔助，需克服按 需閥開放和呼吸機回路阻力做功。 可能加重呼吸肌疲勞， 增加氧耗

16、，甚至循環(huán)功能惡化。,同步間歇指令通氣（synchronized IMV ，SIMV）,概念： IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內無觸發(fā)，呼吸機按預置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。 觸發(fā)窗一般為呼吸周期的25%，位于IMV前。 調節(jié)參數(shù)： FiO2，VT或壓力控制水平，RR，I/E，觸發(fā)靈敏度特點：定壓或定容 患者無自主呼吸時，相當于CMV 同步觸發(fā)窗外的自

17、主呼吸，呼吸機不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。,,完全控制通氣,控制＋支持,自主呼吸,,,OH 5:030,呼吸模式探討,SIMV的優(yōu)點,⑴定壓型平均氣道壓較低；⑵有利于呼吸肌功能鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于脫機；⑶改善V/Q比例；⑷同步，人機協(xié)調性好，減少鎮(zhèn)靜劑的需求；⑸患者舒適；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺支持水平可調范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，提供不同的通氣輔助功，并具有預設

18、指令通氣水平的安全性。,SIMV的臨床應用,應用范圍廣，可和其他通氣模式聯(lián)合應用。如： SIMV+PSV若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。長期通氣支持的標準通氣模式。,A/C和SIMV之間的區(qū)別,A/C和SIMV都會設定一個最低的呼吸頻率，假設這個呼吸頻率為12次/分。在病人沒有自主呼吸時，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病

19、人有自主呼吸觸發(fā)時，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機就給一次強制通氣，也就是說，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次都是強制通氣，但都應該是PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次里只有12次（也就是設定的那個最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即PIMB）是強制通氣，其余10次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對病人的支持程度要強一些。,壓力支持通氣（PSV）,概

20、念： 吸氣努力達到觸發(fā)標準（壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)）后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比（通常為25%）時，吸氣轉為呼氣。調節(jié)參數(shù)： FiO2、觸發(fā)靈敏度，壓力支持水平。,特點：1 屬支持呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛練；2 自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生

21、觸發(fā)失敗和通氣不足；3 VT與預置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學特性（氣道阻力和胸肺順應性）及吸氣努力的大小有關。壓力支持水平設置不當，可發(fā)生通氣不足或過度。,壓力支持通氣（PSV）,PSV（壓力支持）,PSV的臨床應用,1 有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅動穩(wěn)定者；2 與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。3 對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少，增加CO2排出；4

22、對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體分布，增加氧合。呼吸中樞驅動受抑制或不穩(wěn)定的患者應避免應用。,PSV（自動呼氣觸發(fā)敏感度調節(jié)）,固定流速終止標準：Drager Evita 4 25%峰流速（成人） 6%峰流速（兒童）Nellcor Bennett 7200 5升/分用戶可設定流速終止標

23、準：流速終止標準：Nellcor Puritan Bennett 840 1%~45%吸氣峰流速（ Esens）Taema Horus 0~30升/分,PSV和PCV的異同,定壓模式通氣模式： PCV控制模式，PSV支持模式切換方式： PCV時間切換，PSV流速切換,呼氣末正壓（positive end expiratory pressure, PEEP）,概念：借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使

24、氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。,PEEP的作用：,①使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高。 ②一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，使萎縮肺泡重新開放，肺表面活性物質釋放增加，肺水腫減輕，故可以使肺順應性增加，氣道阻力降低。③對抗內源性呼吸末正壓（PEEPi），利于改善通氣。④功能殘氣量增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致， QS/QT降低，V/Q改善。⑤彌散增加。,高PEEP的副作用,1 血流動力學產(chǎn)生不利

25、影響；2 肺泡過度擴張，肺順應性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細血管內皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷”（volutrauma）。 PEEP的作用是雙相的，臨床上應根據(jù)氣體交換、呼吸力學和血流動力學的監(jiān)測調節(jié)PEEP。,最佳PEEP的選擇常用的方法,（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP 。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEE

26、P水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP 。,Mechanical ventilation in acute respiratory failure:recruitment and high positive end-expiratory pressure

27、are necessary. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:18–28,如何理解和選擇機械通氣模式？,理解每一種機械通氣模式的原理、特點依據(jù)患者的病理生理狀態(tài)選擇模式 提供最佳通氣和氧合 最大程度降低機械通氣對機體的不利影響模式選擇個體化——關鍵在于：使用者的理解程度，熟練程度，使用經(jīng)驗,呼吸機的參數(shù)設置與調節(jié),潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼

28、比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（PEEP）報警界限,潮氣量（Tidal Volume, TV）,TV依標準體重設定，范圍5-15ml/kg體重。目前多設為8-10ml/kg體重。TV過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。TV過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量，過度肺充氣。,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,呼吸頻率一般12-20次/min，低呼吸頻率高TV，保證MV。

29、呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。,吸 呼 比(Inspiratory Expiratory Ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）吸呼比一般選擇1：1.5－2.0有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－2.5有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5必要時，可應用反比通氣1－2：1。,流 速 波 形,減速波與方波

30、波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯。,吸氣壓力（inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況調節(jié)，應盡可能保持低水平，開始可設定在20cmH2O以內,壓力支持（pressure support,PS）,根據(jù)患者情況，逐漸調整壓力水平，當減至5－6 cmH 2O時，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力

31、支持。 PIP-Pel最小的壓力支持水平= ×60 吸氣峰流速（L/min）壓力支持水平一般設置在10－20cmH2O。,,吸入氣氧濃度（ FiO2）,PaO2≥60mmHg時的最低FiO2>50％

32、 O2應警惕氧中毒60%?。?4小時70%　＜12小時80%?。?小時90%?。?小時100%?。?小時,吸氣峰壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIPPIP與氣道阻力、潮氣量、呼吸系統(tǒng)順應性、吸氣流速、PEEP有關PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內，以減少氣壓傷,平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓（Plateau Pr

33、essures，Pel）,在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓吸氣末暫停時間：<呼吸周期的20%。Pel與潮氣量、呼吸系統(tǒng)順應性、PEEP有關Pel反映最大肺泡壓，應盡量使Pel<35 cmH2O，以減少氣壓傷,流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應性的變化對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響,平均氣道壓（mean airway pressu

34、re,MAP）,連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力、I：E有關吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應盡量使平均壓低于25cmH2O,呼吸末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP),（1）先給3-5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO

35、2≥60mmHg時的最低PEEP 。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監(jiān)測。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測順應性最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP 。,內源性呼氣末正壓（PEEPi）,概念 在肺的彈性回縮下導致呼氣末肺泡內呈正壓，稱為PEEPi。PEEPi的存在說明呼氣

36、末肺容積未能回到正常FRC狀態(tài)，即存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）。,,PEEPi產(chǎn)生的機制—等壓點學說,PEEPi的影響因素,呼氣阻力增加 呼吸系統(tǒng)順應性增高呼氣氣流受限通氣量過大呼氣時間不足呼氣肌的作用,,PEEPi的臨床意義,增加呼吸功導致呼吸肌疲勞，肺泡通氣量降低增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)的影響對氣體交換的影響：通氣的不均衡分布對臨床所測呼吸系統(tǒng)順應性的影響,觸發(fā)靈敏度,壓力觸發(fā)靈敏度 -0.5至-1.5

37、cmH2O流量觸發(fā)靈敏度 1-3L/min,壓力觸發(fā)靈敏度,1 氣道壓力下降的快慢（患者吸氣力的大?。Ｎ鼩饬υ酱?，A--B間隔越短。2 壓力觸發(fā)靈敏度的設定值，設定值越小， A--B間隔越短。,流量觸發(fā)靈敏度,1 氣道壓力下降的快慢（患者吸氣力的大小）。吸氣力越大，間隔越短。2 壓力觸發(fā)靈敏度的設定值，設定值越小， 間隔越短。,當氧飽和度低時……,提高FiO2增加PEEP延長Ti/提高I:E增加VT或吸氣壓力降低氧耗(

38、止驚、高溫者退熱，煩躁者給予鎮(zhèn)靜)增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量),當二氧化碳潴留時……,增加VT延長Te/降低I:E降低PEEP,報 警 界 限,每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下20%-30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 5-10cmH2O左右。,氣道峰壓過高,間斷報警氣道阻塞管道和插管扭曲打折 管道內冷凝水過多而未及時清除 氣道分泌物過多阻塞

39、氣管導管 咳嗽持續(xù)報警模式或參數(shù)選擇不當氣胸、氣道痙攣、肺水腫等腹壓升高報警設定值不合適,呼吸頻率過高,患者因素精神緊張ARDS呼吸機因素通氣不足,氣道峰壓過低,漏氣管路氣囊濕化器,窒息,前提：模式CPAP＋PSV呼吸暫停時間＞20s,呼吸機治療期間的監(jiān)測,基本監(jiān)測血氣分析：前、中、后胸片：人工氣道的位置；肺部感染；并發(fā)癥的診斷與鑒別診斷循環(huán)功能呼吸生理效果觀察,機械通氣的并發(fā)癥,氣管插管、切開有關

40、的并發(fā)癥機械通氣直接引起的并發(fā)癥,氣管插管、切開有關的并發(fā)癥,插管初期并發(fā)癥 （1）損傷 （2）循環(huán)系統(tǒng)紊亂導管存留期間的并發(fā)癥 （1）導管阻塞 （2）導管誤入一側總支氣管 （3）導管脫出 （4）嗆咳 （5）氣管粘膜潰瘍 （6）皮下、縱隔氣腫,機械通氣直接引起的并發(fā)癥,通氣不足通氣過度或呼吸性堿中毒氣壓傷低血壓、休克、心輸出量減少胃腸充氣膨脹肺不張深部靜脈血栓形成－臥床

41、上消化道出血鈉水潴留感染,撤離呼吸機的指征,病人一般情況好轉、生命體征穩(wěn)定、導致呼吸衰竭的病因基本去除或改善。呼吸功能明顯改善 血氣分析穩(wěn)定水、電解質及酸堿失衡得到糾正。肝、腎功能正常。 病人在脫機過程中能夠配合,撤機的標準,1. 氧合指標： FiO２ 70 mm Hg, 并且 PEEP 200; QＳ/QＴ< 20%。,撤機的標準,2. 通氣指標：血氣分析示：PaCO２35 -45 mm Hg pH

42、為 7.3 -7.45; VＤ/VＴ < 0.6。,撤機的標準,3. 呼吸功能：評價呼吸肌群的強度和耐力。①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV >5L/分，但 300 ml 考慮撤機：< 300 ml 無維持肺泡通氣量的能力。,撤機的標準,④肺活量（VC）：正常65 －75 ml/kg，維持正常自主呼吸，VC 需達到10 －15 ml/kg，VC 代表了通氣儲備和強度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分

43、泌物和防止肺不張的能力。⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20cmH２O的 MIP 可準備撤機。NIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內壓的能力。⑥呼吸頻率（RR）：RR 105 撤機困難。,呼吸機撤離的方法,直接撤離：降低條件－撤機－拔除人工氣道 分次或間斷撤離 （1）改變通氣模式及呼吸機條件 （2）間斷脫機 （3）拔除人工氣道 （4）嚴密觀察病情,拔管,成功地脫機后，即要考慮拔管。其時機為患者的呼吸功能進一步

44、恢復，感染控制、痰量減少，具備相當?shù)目人阅芰?，吞咽功能正常。行氣管切開的患者，氣管套管拔管前要經(jīng)過一段換管、堵管的準備時間，其間可觀察患者的臨床表現(xiàn)，決定是否再繼續(xù)保留氣管套管一段時間。,拔管,拔管前應徹底吸痰，術前宜禁食，為防止喉頭水腫，拔管前半小時注射氟美松5mg。拔管時，抽出氣囊的氣體。于深吸氣末迅速將導管拔出。拔管給予吸氧，術后2小時內不要進食，密切注意患者呼吸、循環(huán)和意識的變化。拔管后可給予霧化吸入氟美松等防止喉頭水

45、腫部分患者在拔管后可考慮在短期內給予無創(chuàng)傷性機械通氣，以減少拔管后的并發(fā)癥。,脫機失敗的指標,①呼吸頻率>30-35次/分，異常的呼吸類型，胸腹部矛盾呼吸或應用輔助肌群，呼出氣VＴ20次/分、心絞痛、心律不齊（快速心房纖顫、室性異位心律）ST 改變或血壓下降超過 20 mmHg、皮溫改變。③神經(jīng)癥狀改變：如焦慮、神經(jīng)錯亂、躁動、嗜睡表明有低氧血癥或高碳酸血癥。④f/VＴ> 80 時，需放慢撒機速度或暫停進一步撒機，若

46、f/VＴ> 105，需恢復機械通氣?；謴蜋C械通氣至少12～24 小時后，再嘗試另一次撒機。,脫機失敗的原因,原發(fā)病因未解除呼吸肌長期廢用，未得到充分的營養(yǎng)和鍛煉應用鎮(zhèn)靜、肌松劑期間病情不穩(wěn)定，或原發(fā)病加重，再度出現(xiàn)呼吸障礙氣道分泌物多、肺部感染未控制病人在心理上產(chǎn)生依賴不具備撤機條件,呼吸機與自主呼吸的對抗-人機對抗,臨床表現(xiàn)和監(jiān)測煩燥/呼吸困難/血流動力學變化氣體交換指標變化呼吸力學監(jiān)測波形大范圍波動臨床意

47、義機械通氣本身造成的痛苦存在危及病人生命的情況,人機對抗的原因,患者因素呼吸機、呼吸管路因素呼吸模式和參數(shù)設置不當,人機對抗的處理原則,保證基本的氧合和通氣以簡易呼吸器輔助通氣積極尋找原因快速、重點查體必要的氣道檢查：以吸痰管或氣管鏡探測氣道必要的輔助檢查：胸片，ECG，血氣和生化突發(fā)的緊急情況，需考慮氣胸和氣道堵塞應用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑應十分慎重,患者因素所致人機對抗,氣壓傷氣道痙攣或阻塞肺水腫肺栓塞動態(tài)肺過

48、度充氣（DPH）體位變化呼吸驅動變化：神經(jīng)中樞情況,常見病種參數(shù)調節(jié)原則,阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OPD，哮喘低通氣，慢頻率，長呼氣——降低氣道壓，有利于呼氣限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)－肌肉疾病，術后病人生理性參數(shù)設置——基本維持換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，，心源性肺水腫高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEP——改善換氣,初學者往往會被呼吸機上的各種旋鈕、按鍵和英文縮寫搞得眼花繚亂，不知從何處下手；面對那些厚厚的機

49、械通氣專著，又沒有耐心一頁一頁詳細讀完；有時還會被各個專家的不同觀點搞得不知所措?！　∑鋵嵕拖蟪鯇W電腦和開車一樣，都要先學一點基礎知識，然后去實踐，在實踐的過程中繼續(xù)深入學習理論，不斷地以理論指導實踐，在實踐中糾正對理論的錯誤理解。這樣循序漸進，自然就能熟練掌握?！　〕鯇W機械通氣，應該先掌握一些基本的概念，然后要學習一下呼吸機的說明書，對自己要使用的工具有所了解。選擇一些簡單的病人（注意，一定不要選擇病情復雜的病人）開始實踐?！　?/p>