呼吸機脫離

1、呼吸機脫離 –李克鵬,Weaning from mechanical ventilation,“weaning”,1、經(jīng)典：有準(zhǔn)備的、按部就班的撤離呼吸機過程—脫機2、現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)：一旦病人有自主呼吸能力，應(yīng)盡早、安全、迅速的脫離機械通氣。,我們需要指南嗎?,望月“忘”指 望月“望”指,一、脫機——比上機更重要的問題,機械通氣的脫機或撤機離過程是一個重要的臨床問題。近年來大量文獻(xiàn)證實呼吸機撤離指南計劃能縮短機械通氣的時間，

2、降低機械通氣病人的死亡病死率。參考文獻(xiàn)1、機械通氣臨床應(yīng)用指南-中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會（2006年）2、Manthous CA. Summarizing the logistics of liberation from mechanical ventilation: the pathogenesis of respiratory failure. Respir Care Clin N Am 2000; 6:195–21

3、2, 463–4683、Tobin MJ, Alex CG. Discontinuation of mechanical ventilation. In: Tobin MJ, ed. Principles and practice of mechanical ventilation. New York, NY: McGraw-Hill, 1994; 1177–12064、第6屆關(guān)于機械通氣撤離的共識國際會議。 5 、美國胸科醫(yī)師協(xié)

4、會、美國危重病學(xué)會、美國呼吸治療聯(lián)合會脫機指南2001。Chest.,,醫(yī)師的經(jīng)驗影響脫機的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早脫機或延遲脫機，增加再插管率。可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險增加6-12倍。不必要延長機械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。不同的ICU患者中再插管率的變化范圍是4-23%，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達(dá)33%。,二、撤機流程,,,Treatment of

5、 ARF,,Suspicion,,Assessing readinessTo wean,,SBT,,Extubation,,RE-intubation,,admit,discharge,Eur Respira J 2007;29:1033-1056,治療原發(fā)病,急性呼吸衰竭的治療：從病因治療到及時給予機械通氣。 只是呼吸衰竭需要上呼吸機嗎？,,撤機開始時機的判斷,一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開始撤機： 導(dǎo)

6、致應(yīng)用呼吸機的病因祛除或控制。　　咳嗽有力，無過多氣道分泌物，急性呼吸衰竭病因糾正；　　心血管狀態(tài)穩(wěn)定（心率≤140 次/min，收縮壓90～ 160 mmHg）；　　代謝穩(wěn)定，酸中毒糾正；　　氧合狀況，即SaO2＞90%（FiO2≤0.4），PaO2/FiO2≥150 mmHg，呼氣末正壓（PEEP）≤8 cmH2O；　　肺功能情況，f≤35 次／min，最大吸氣壓

7、≤－20～－25 cmH2O，VT＞5 ml／kg，肺活量＞10 ml／kg，RSBI＜105 次／（min?L）；　　意識清醒，即停用鎮(zhèn)靜劑，或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者，GCS評分不能指導(dǎo)脫機。,自主呼吸實驗SBT,自主呼吸試驗（SBT）可通過T型管、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 或低水平壓力支持通氣（PSV）進(jìn)行。PSV壓力一般成人為7～8 cmH2O，兒童為10&

8、#160;cmH2O。三種途徑SBT和拔管成功率無明顯差異。3---- 30-------120SBT失敗的標(biāo)準(zhǔn)是：　　主觀標(biāo)準(zhǔn) 激動、焦慮，輔助呼吸肌活動增加，負(fù)荷增加的其他證據(jù)?！　】陀^標(biāo)準(zhǔn) ① PaO2≤50～60 mmHg（FiO2≥0.5）或SaO2＜90%；②PaCO2＞50 mmHg 或PaCO2增加＞8 mmHg；③ pH＜7.32或p

9、H減少≥0.07；④ 淺快呼吸指數(shù)（RSBI）＞105 次／（min?L）；⑤ f＞35 次／min或f增加≥50%；⑥ 心率＞140 次／min，或心率減慢超過20%；⑦ 收縮壓＞180 mmHg或增加＞20%，或收縮壓＜90 mmHg；⑧ 心律不齊。,T管實驗,拔除氣管插管,氣道開放程度的評價。 氣囊漏氣試驗：正常--拔管后喘

10、鳴，使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療 ；囊漏氣量較低，拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好。 氣道保護(hù)能力的評價 咳嗽的力度、有無沒有過多的分泌物和需要、吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)例如＞2小時/次或更長）在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中，如果咳嗽時的峰流速＞160L/min,撤機失敗,撤機失敗是指SBT失敗或拔管后48小時內(nèi)需重新插管。

11、在無創(chuàng)通氣情況下，撤機成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為拔管后48 h無需機械通氣。撤機失敗的標(biāo)準(zhǔn)為：① SBT失??；② 拔管后48 h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機械通氣；③ 拔管后48 h內(nèi)死亡。無創(chuàng)通氣導(dǎo)致拔管后以無創(chuàng)形式進(jìn)行機械通氣支持，這被稱作漸進(jìn)撤機。直至患者脫離無創(chuàng)通氣，方可認(rèn)為撤機成功。,撤機失敗原因,1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全

12、恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）MV時通氣機與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲備下降或撤機過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞，如喉頭水腫；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和治療。,三、脫機指南十條建議,1、對機械通氣大于24小時，脫機失敗的患者，。應(yīng)盡快尋找失敗的原因 2、機械通氣的原因袪驅(qū)除

13、和病情穩(wěn)定后應(yīng)開始進(jìn)行脫機的篩查試驗 3、通過符合篩查試驗條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗（SBT） 4、對通過SBT通過的患者應(yīng)該評估人工氣道的開放程度和保護(hù)能力 5、沒有通過SBT的患者，查找SBT失敗的原因。導(dǎo)致失敗的原因被糾正后， SBT應(yīng)該每24 小時進(jìn)行一次。,脫機指南十條建議1,6、沒有通過SBT的患者，應(yīng)采用不導(dǎo)致疲勞的、舒適的機械通氣模式。讓病人充分休息。7、術(shù)后病人應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、麻醉/鎮(zhèn)靜治療方案和計劃

14、性呼吸機和呼吸機管理的撤離方案 8、當(dāng)病人需要長時通氣時需要氣管切開。 9、除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），脫機失敗3個月，為長期機械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV） 10、長期機械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略。,四、撤機相關(guān)概念,根

15、據(jù)撤機的困難程度和時間可將患者分為3組：① 單純撤機（simple weaning）組：患者首次嘗試即成功撤機；② 困難撤機（difficult weaning）組：患者首次撤機失敗、需要＜3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機；③ 延遲撤機（prolonged weaning）組：患者≥3次SBT失敗，或首次SBT失敗后超過7天方能撤機。,困難撤機組處理【1】,機械

16、通氣患者撤機失敗的比例約為31%（26%～41%）。當(dāng)初次SBT失敗后，須選擇合適的通氣模式，使呼吸功能和呼吸負(fù)荷達(dá)到平衡，避免膈肌萎縮或疲勞。,困難撤機組處理【2】,1、 PSV 在初次SBT失敗及反復(fù)SBT失敗患者中應(yīng)用PSV，不建議單獨應(yīng)用SIMV作為撤機模式。關(guān)于SIMV與PSV聯(lián)合應(yīng)用的研究很少。2、 NIV ① 不能耐受撤機試驗者；② 拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭者；③常規(guī)撤機失敗者。

17、 目前認(rèn)為，撤機過程中應(yīng)用NIV可縮短機械通氣時間，降低ICU住院率和院內(nèi)感染率。但需要強調(diào)的是，SBT失敗的患者可能有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，拔管失敗的風(fēng)險很大。因此，雖然NIV對一部分SBT失敗的患者有益（尤其是伴CO2潴留的COPD患者），但并非適用于所有SBT失敗或不能耐受的患者?！　×硗?，拔管后仍需應(yīng)用NIV的患者不能認(rèn)為是撤機成功。拔管后呼吸功能不全平均發(fā)生率為6.3%～17.7%。NIV可增加氧合，改善呼吸功能，降低再插管率，但

18、并不提高患者生存率。,困難撤機組處理【3】,3、CPAP 自主呼吸的急性呼吸衰竭患者應(yīng)用CPAP可降低胸內(nèi)壓，減輕心臟負(fù)荷，提高氧合，降低呼吸功。因此根據(jù)生理學(xué)觀點，單獨應(yīng)用CPAP、或聯(lián)合應(yīng)用CPAP及PSV對撤機有利。目前認(rèn)為，CPAP有利于低氧呼吸衰竭的自主呼吸患者撤機。CPAP與T型管在氧合情況和機械通氣時間上無明顯差別，CPAP可能減少拔管后低氧血癥。CPAP用于預(yù)防拔管后呼吸衰竭可減少再插管率。CPAP用于單純撤機組患

19、者可作為一種有效的撤機模式，但在撤機困難和延遲撤機組患者中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。,困難撤機組處理【3】,4 自動管補償目的是補償自主呼吸時由氣管插管引起的非線性壓力下降，自動管補償對于撤機的作用至少可與T型管或低水平PSV等同。并且自動管補償對于由氣管插管引起的SBT失敗也有效。,困難撤機組處理【4】,5、比例輔助通氣（Proportional Assist Ventilation,PAV） 是一種同步部分通氣支持，呼

20、吸機送氣與病人用力成比例，PAV的目標(biāo)是讓病人舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平?！　∨cPSV或CPAP相比，比例輔助通氣（PAV）在氧合、壓力時間乘積和其他生理指標(biāo)的改善方面沒有優(yōu)勢，但聯(lián)合應(yīng)用CPAP和PAV可顯著改善上述指標(biāo)。PAV的應(yīng)用有一定難度。,困難撤機組處理【5】,6、伺服控制通氣　　呼吸機的調(diào)節(jié)能否快速適應(yīng)患者病情變化是決定撤機時間的一個重要因素，伺服控制通氣反應(yīng)迅速，可獲得最佳通氣模式和個體化的壓力支持水

21、平，有利于更快撤機?！　∷欧刂仆馔ㄟ^可適性支持通氣和一個計算機系統(tǒng)的整合來實現(xiàn)。呼吸機內(nèi)有一個閉環(huán)調(diào)節(jié)系統(tǒng),它對呼吸力學(xué)指標(biāo)和自主呼吸的努力程度作出反應(yīng),通過對呼氣時間常數(shù)進(jìn)行實時分析調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼吸周期和呼吸頻率,保證呼吸頻率和分鐘通氣量在指定范圍內(nèi)。     任何自主呼吸努力都可觸發(fā)壓力控制呼吸或壓力輔助通氣,將壓力支持水平調(diào)節(jié)至滿足目標(biāo)呼吸頻率和潮氣量的需要。因此可適性支持通氣可調(diào)

22、節(jié)通氣支持的方式,從控制通氣到PSV、直至拔管前的撤機試驗。         伺服控制通氣降低了呼吸機調(diào)節(jié)和血氣檢測的頻率,減少了高壓報警,使患者更舒適并得以提前撤機。,困難撤機組處理【6】,7、控制機械通氣　　撤機患者發(fā)生膈肌疲勞和損傷的原因主要是患者撤機失敗后，在沒有通氣支持的情況下進(jìn)行持續(xù)的自主呼吸，使呼吸肌負(fù)荷增加。按照這一理論，應(yīng)采用控制通氣減

23、輕呼吸肌疲勞?！　〉灿醒芯孔C實，盡管呼吸肌負(fù)荷增加、力量減弱，但患者并未出現(xiàn)低頻的呼吸肌疲勞。而在動物實驗中，控制機械通氣甚至可直接促使呼吸肌損傷的發(fā)生。因此，關(guān)于控制機械通氣的使用尚存爭議。,困難撤機組處理【7】,容量支持通氣（VCV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV)雙相氣道正壓通氣（BIPAP）,延遲撤機組的管理【1】,盡管尚無明確的流行病學(xué)相關(guān)資料，但約10%～20%的患者經(jīng)多次撤機努力仍不能脫離機械通氣，他們占據(jù)了相當(dāng)

24、多（約50%）的醫(yī)療資源 脫機失敗3個月，為長期機械通氣（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。,延遲撤機組的管理【2】,氣管切開　　氣管切開的優(yōu)勢包括方便氣道護(hù)理、提高患者舒適度、減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、改善呼吸力學(xué)、提早患者經(jīng)口進(jìn)食的時間、減少口咽損傷及呼吸機相關(guān)肺炎等。與氣管插管相比，氣管切開可提供一個更安全的氣道，極少發(fā)生意外拔管?！　夤芮虚_可降低呼吸功，改善某些呼吸力學(xué)指標(biāo)。但尚無證據(jù)

25、表明這些改善與撤機成功和減少機械通氣時間相關(guān)?！　∧壳皩τ跉夤芮虚_的確切時機尚無明確觀點。部分研究認(rèn)為早期切開可降低肺炎發(fā)生率，減少意外拔管和ICU住院時間。但延遲切開患者中有一部分不需切開即可撤機。因此，應(yīng)對氣管切開的確切時機進(jìn)行研究，對“早期”切開和“延遲”切開進(jìn)行詳細(xì)定義，需要更好的判斷呼吸機依賴的預(yù)測指標(biāo)，以預(yù)測不同方法、不同個體撤機的可能性。氣管切開的并發(fā)癥包括位置異常、出血、阻塞、移位、吞咽反射損傷、晚期氣管狹窄等。與

26、常規(guī)外科氣管切開相比，經(jīng)皮氣管切開并發(fā)癥少，但患者死亡率無明顯差別。,延遲撤機組的管理【3】,康復(fù)康復(fù)是指通過訓(xùn)練和治療恢復(fù)健康和正常生活的過程。嚴(yán)重疾病急性期過后，患者可能有各種功能不全，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肌肉萎縮、無力和疲勞，關(guān)節(jié)功能障礙和攣縮等?？祻?fù)主要是通過主動和被動活動，采用不同方法提高肌肉的力量和耐力，改善呼吸生理學(xué)、氧耗量及肌纖維萎縮和蛋白丟失，但對于預(yù)防和逆轉(zhuǎn)撤機失敗等重大問題未見效果。,延遲撤機組的管理【4】,專業(yè)

27、撤機機構(gòu)（SWU）SWU是由內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、營養(yǎng)師等組成的一個特殊團(tuán)體，幫助撤機失敗的患者進(jìn)行長期治療。對延遲撤機和家庭機械通氣支持患者的調(diào)查顯示，大部分患者生存質(zhì)量很差，生存率很低，這可能促使患者要求脫離呼吸機，或已經(jīng)撤機的患者拒絕再次插管機械通氣。臨床醫(yī)生應(yīng)提供準(zhǔn)確的預(yù)測信息，給患者選擇繼續(xù)保持還是放棄機械通氣的權(quán)利。,5、撤機參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【1】,1、反映患者呼吸機機械參數(shù)的變化。2、撤機參數(shù)是評價患者維持氧合

28、與自主呼吸功能的客觀指標(biāo)。3、血氣分析中PCO2是撤機的主要參考指標(biāo)。4、單個撤機參數(shù)預(yù)測撤機敏感性與特異性都較差。,撤機參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【2】,1、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)（1）平均吸氣流速（Vt/Ti）：較好反映呼吸驅(qū)動的指標(biāo)。受肺機械特征影響較大，限制了其應(yīng)用。（2）口腔閉合壓力（P0.1）：為氣道關(guān)閉時，吸氣0.1秒的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。 P0.1與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關(guān)，是反映呼吸中樞興奮性的常用

29、手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌機械負(fù)荷過重，呼吸中樞代償性活動增強；b、呼吸肌功能未萬全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動。,撤機參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【2】,2、呼吸肌收縮強度指標(biāo)（1）最大吸氣負(fù)壓（MIP）：反映呼吸肌力量的指標(biāo)。正常值： >20cmH2O。MIP很難作為評價呼吸肌力量的可靠指標(biāo)。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標(biāo)。但測定肺活量需要病人的合作，對于ICU的危重病人常難于測定。

30、,撤機參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【3】,3、反映呼吸肌持久力指標(biāo)（1）機械力儲備：分鐘通氣量/最大分鐘通氣量和潮氣量/肺活量，是反映呼吸肌功能儲備的指標(biāo)。（2）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標(biāo)。非創(chuàng)傷性的體表膈肌電圖可靠性差。（3）其它指標(biāo)：平均吸氣壓力（P）、Ti/Ttot（吸氣時間占整個呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力-時間指數(shù)（PTI= P/Pmax?

31、Ti/Ttot）可用于判斷呼吸肌持久力。,撤機參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【4】,4、反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo)呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時，呼吸肌運動維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），可計算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常見原因：（1）氣道阻力?；（2）肺順應(yīng)性?；（3）內(nèi)源性PEEP；（4）呼吸機管道及氣管插管阻力過高等。WOBp的臨床意義：（1） WOBp 0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌疲

32、勞， WOBp >1.25J/L是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。WOBp的測定方法直接影響其準(zhǔn)確性。,撤機參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【5】,5、床旁膈肌電活動（diaphragm electrical activity, EAdi)監(jiān)測。呼吸機收縮能力與呼吸負(fù)荷之間的矛盾是決定患者是否能夠成功撤機的主要因素。在研的撤機指標(biāo)很多，但預(yù)測性都較差，原因可能是指導(dǎo)撤機的指標(biāo)未能直接反映呼吸中樞驅(qū)動呼吸機收縮與呼吸負(fù)荷之間的平衡關(guān)系。EAdi

33、更直接反映呼吸中樞驅(qū)動，可更好的用于指導(dǎo)撤機。證據(jù):中大醫(yī)院急診與危重病研究所，42例，SBT后EAdi來評估撤機成功的ROC曲線下面積為0.726，P0.1（0.519),RSBI（0.647）神經(jīng)機械偶聯(lián)指數(shù)（neuro-mechanical coupling,NMC):胸腔內(nèi)壓變化/對應(yīng)EAdi的比值。證據(jù):中大醫(yī)院急診與危重病研究所，42例，SBT后EAdi來評估撤機成功的ROC曲線下面積為NMC(0.808),以1.06為截

34、斷值，其敏感性為81.8%，特異性為69.2%。,撤機參數(shù)相關(guān)研究進(jìn)展【6】,神經(jīng)通氣偶聯(lián)指數(shù)（neuro-ventilatory coupling,NVC): 潮氣量/對應(yīng)EAdi的比值。證據(jù):中大醫(yī)院急診與危重病研究所，42例，SBT后EAdi來評估撤機成功的ROC曲線下面積為NVC(0.795),以16.5為截斷值，其敏感性為90.9%，特異性為53.8%。神經(jīng)肌肉強度指標(biāo)（neuro-muscular strength ind

35、ex,NMS)指單位時間呼吸中樞驅(qū)動的強度，是單位時間內(nèi)EAdi與呼吸頻率的乘積。證據(jù):中大醫(yī)院急診與危重病研究所，42例，SBT后EAdi來評估撤機成功的ROC曲線下面積為NMC(0.744),高于單一EAdi（0.726）或呼吸頻率（0.630）指標(biāo)。總之，床旁EAdi及其相關(guān)的膈肌功能監(jiān)測為撤機的評估開創(chuàng)了嶄新的思路。NMC和NVC分別反映了膈肌收縮效能和通氣效能，是呼吸中樞驅(qū)動膈肌收縮與患者呼吸負(fù)荷的綜合反映，NMC反映呼吸機