醫(yī)藥衛(wèi)生護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,一、護(hù)理文書(shū)管理制度二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及相 關(guān)要求,一、 護(hù)理文書(shū)管理制度,1、護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文件中的一個(gè)重要組成部分。根據(jù)衛(wèi)生部的要求，護(hù)士需要書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書(shū)均可采用表格式。,2、歸檔護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、（含長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)單、護(hù)理記錄。 各醫(yī)院根據(jù)相關(guān)?？茖?shí)際需

2、要，設(shè)定單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單，用于對(duì)血糖、血壓、出入量、血運(yùn)情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項(xiàng)記錄也屬于護(hù)理記錄，應(yīng)納入歸檔護(hù)理文書(shū)管理。,3、非歸檔護(hù)理文書(shū)包括長(zhǎng)期醫(yī)囑的執(zhí)行單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。病室護(hù)理交班志屬于非歸檔護(hù)理文書(shū)。所有非歸檔護(hù)理文書(shū)的保存期限及保存形式由各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際決定。,4、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，確定了醫(yī)院護(hù)理文書(shū)種類，設(shè)計(jì)護(hù)理文書(shū)樣式，并報(bào)縣衛(wèi)生局審核備案。5、護(hù)理文書(shū)必須保持整潔，各種記

3、錄單應(yīng)按住院病歷排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。,6、各病區(qū)有專人負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制，隨時(shí)抽查運(yùn)行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。7、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制上述護(hù)理文書(shū)時(shí)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,8、患者出院或死亡后，護(hù)理文書(shū)按出院病歷排列順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)院標(biāo)志護(hù)理文書(shū)表格，只限本醫(yī)院使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出售、其他醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)不得冒用。 一：護(hù)理文書(shū)管理制度——,二、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,1、書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、護(hù)理文書(shū)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有本科注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修

5、護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其具備勝任本科室工作實(shí)際能力后可以書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。,3、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫(xiě)簽名，打印的記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存要求。,4、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)名通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方，用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辨。不得刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文

6、和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的可以使用外文）。使用阿拉伯?dāng)?shù)字和24小時(shí)制的北京時(shí)間、法定的計(jì)量單位。 例如：地塞米松——地米 皮 試——AST 50%葡萄糖——濃糖 0：00——24：00,6、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，必須簽全名。每種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼必須填寫(xiě)完整。頁(yè)碼設(shè)置于

7、各表格居中。,7、因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書(shū)。 二、 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及相關(guān)要求,（一）體溫單（二）醫(yī)囑單（三）手術(shù)清點(diǎn)記錄單（四）手術(shù)安

8、全核查表（五）護(hù)理記錄單（六）相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單（七）病區(qū)護(hù)理交班志,（一）體溫單,1：楣欄填寫(xiě)要求:姓名 劉云生 科室 普外科 床號(hào) 26 入院時(shí)期 2009-02-08住院病歷號(hào) 20090256,2：入院日期一欄 每頁(yè)第一日填寫(xiě)“月-日”，（例如：10-06），其余6日只填寫(xiě)日，如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫(xiě)相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日，居中填寫(xiě)。,3：住院天數(shù)自入院當(dāng)日

9、天始計(jì)算，直至出院。,4：手術(shù)后日數(shù)記錄：手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)記錄7日；7日內(nèi)行二次手術(shù)：將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。,5：40℃-42℃體溫欄的內(nèi)容記錄： 一律使用紅筆記錄在相臨近的時(shí)間欄內(nèi)，縱向頂格填寫(xiě)“入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡”等（電子病歷除外）除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其作均應(yīng)當(dāng)用漢字書(shū)寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間并具體到分鐘。死亡時(shí)間以“死亡于×時(shí)×分”的方式表述,6：體溫的繪制：

10、體溫每格為0.1，用藍(lán)筆繪畫(huà)于35 ℃ -42 ℃之間?？跍赜盟{(lán)實(shí)心點(diǎn)“●”；肛溫用藍(lán)空心圈 “〇”；腋溫用藍(lán)叉 “×”；相臨兩次體溫用藍(lán)筆相連。,物理降溫、藥物降溫的體溫繪制： 對(duì)高熱患者行物理降溫后，一般30分鐘測(cè)量體溫，復(fù)測(cè)體溫用紅圈表示“○”畫(huà)在物理降溫前的同一縱隔內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫先相連，下一次體溫與降溫前的體溫相連，如患者高熱行物理降溫后體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。,體溫不

11、升者：用藍(lán)筆在35℃處頂格用“↓”占2-3小格。 患者拒絕測(cè)量三測(cè)者:體溫單上不繪制，相鄰兩次不連線。但必須在護(hù)理記錄單上注明。,患者因故外出:回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪制于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。,7：脈搏的繪制：每小格為2次，脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪畫(huà)，相臨兩次脈搏以紅線相連。體溫與脈博重疊時(shí)，在口溫“●”或腋溫“×”外劃紅圈“○”表示，在肛溫“〇”內(nèi)劃紅點(diǎn)。脈搏短絀時(shí)，以“○”表示心率， “●”表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。,

12、8：呼吸的記錄： 用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以®表示，填寫(xiě)在呼吸欄內(nèi)。,體溫、脈搏、呼吸、應(yīng)同步測(cè)量并記錄，7歲以下患兒在一般情況下可以只記錄體溫。,9：大小便記錄：晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)大、小便情況填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小填寫(xiě)一次。,小便記錄：已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用※表示。腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流尿液也用+表示。若需記錄量時(shí)，用具體

13、數(shù)字表示，計(jì)量單位為ml，填寫(xiě)時(shí)，只需填寫(xiě)數(shù)字，不寫(xiě)單位。,大便記錄：填寫(xiě)次數(shù)。未解用“0”表示；大便失禁、腸瘺均用※ 表示，人工肛門用☆表示。,清潔灌腸：用“E”表示。0/E：1/E：1，2/E：清潔灌腸前一次大便，灌腸后又有兩次大便※/E：清潔灌腸后大便多次,10：出入量： 按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，將24小時(shí)出入總量填寫(xiě)要相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)一次。 醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，須標(biāo)明實(shí)際計(jì)

14、量時(shí)間。,11：血壓、體重入院當(dāng)日有血壓、體重記錄,每周至少1次。因故不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。醫(yī)囑每日測(cè)1次血壓記錄在相應(yīng)日期對(duì)應(yīng)的欄目。7歲以下兒童不測(cè)量血壓。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。,12：身高新入院患者入院當(dāng)日視病情測(cè)量身高并記錄。,13：藥物過(guò)敏欄藥物過(guò)敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫(xiě)藥名。,注意事項(xiàng)：,1、三測(cè)單的繪制有不真實(shí)的現(xiàn)象，脈搏一律80次/分，呼吸20次/ 分，病人發(fā)熱時(shí)也未見(jiàn)有變化。

15、2、昏迷病人繪制口溫（昏迷病人不可能測(cè)口溫）。 -體溫單-,（二）醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單,長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 單,醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對(duì)確認(rèn)后簽名。醫(yī)師開(kāi)出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。,ST醫(yī)囑：需15分鐘內(nèi)執(zhí)行。SOS醫(yī)囑：僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅

16、筆在所、執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。,今晚、明晨禁食等醫(yī)囑：執(zhí)行簽名為負(fù)責(zé)通知患者的護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知時(shí)間。 因故未執(zhí)行醫(yī)囑：應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，在簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。,輸血及血液制品醫(yī)囑： 需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均需要核對(duì)簽名欄內(nèi)簽名。限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑： 如檢查、手術(shù)、X線等由告知患者具體事項(xiàng)的護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為告知時(shí)間。,各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)：

17、其結(jié)果紀(jì)錄在醫(yī)囑的末端，用圓括符號(hào)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為（+），并在三測(cè)單上做標(biāo)記。 陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄為（-）,（三）手術(shù)清點(diǎn)記錄,手術(shù)開(kāi)始前，關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前，關(guān)閉后3次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)體腔前后清點(diǎn)，寫(xiě)明具體數(shù)量，不可用打“√”形式。,（四）、手術(shù)安全核查表,1、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手

18、術(shù)實(shí)施前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。,2、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師組織 手術(shù)實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師組織。 患者離開(kāi)手術(shù)室前：由巡回護(hù)士組織。,3、在患者離開(kāi)手術(shù)室前，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)完善手術(shù)安全核查記錄，并將手術(shù)安全核查表歸入患者住院病歷。,(五)、護(hù)理記錄單,適用范圍：1、醫(yī)囑下達(dá)病危、病重的患者2、醫(yī)囑有具體監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的患者3、病情發(fā)生變化、需

19、要進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者4、需要說(shuō)明的特殊情況,記錄內(nèi)容： 病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、需要說(shuō)明的特殊情況等。記錄頻次： 遵醫(yī)囑或視病情而定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次；病重患者至少每日記錄1次。,護(hù)理記錄單相關(guān)欄目填寫(xiě)說(shuō)明,病情：根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)“?！被颉爸亍斌w溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度：意識(shí)：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)可記錄“鎮(zhèn)

20、靜狀態(tài)”,譫妄狀態(tài)    是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙，定向力全部或部分喪失，感覺(jué)錯(cuò)亂有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂,瞳孔：以患者解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)。觀察大小：以數(shù)字表示，單位mm，記錄在瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。觀察對(duì)光反射：分別以“＋”、“－”、“±”表 示，記錄在瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。等大用“○＝○”表示 不等大用“﹤”或“﹥”表

21、示 ，如○﹥○ 一側(cè)眼球摘除（如左眼摘除）： ○--○后面一個(gè)○畫(huà)×,出入量：入量：出量：出入量總結(jié) ：日間小結(jié)或24小時(shí)總結(jié)。 未滿24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，并注明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。,皮膚情況： 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。,管路情況：靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，觀察無(wú)異常用“—”表示，有異常用“+”表示，并在病情

22、觀察欄內(nèi)寫(xiě)明具體情況、護(hù)理措施及效果。,病情觀察及措施欄 簡(jiǎn)要、客觀記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,（六）相關(guān)?？谱o(hù)理記錄,產(chǎn)科護(hù)理記錄,一、產(chǎn)前記錄要求1）血壓：一般情況下每日測(cè)量記錄1次。妊娠合并癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。2）胎心音：每4小時(shí)測(cè)聽(tīng)1次并記錄，或遵醫(yī)囑。3）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：每日3次（早、中、晚）4）有特殊情況隨時(shí)記錄,二、產(chǎn)時(shí)記錄要求1）血壓、脈搏：每4-6小時(shí)記錄1次或遵醫(yī)囑。

23、2）宮縮狀況：每1小時(shí)記錄1次。3）胎心音： 潛伏期每1—2小時(shí)記錄1次， 活躍期每1小時(shí)記錄1次（宮縮頻繁時(shí)每15- 30分 記錄1次），或遵醫(yī)囑。,4）陰道或肛門指檢： 潛伏期每2-4小時(shí)檢查記錄1次，活躍期每1-2小時(shí)檢查記錄1次，第一產(chǎn)程無(wú)特殊情況，陰道指檢只限于2次。5）產(chǎn)婦上產(chǎn)床、胎兒娩出、胎盤(pán)娩出均需記錄血壓。6）產(chǎn)婦上產(chǎn)床后每5—10分鐘測(cè)聽(tīng)胎心音7）出產(chǎn)房記錄血壓、脈搏+其他情況,三、產(chǎn)后記錄：（

24、一）、平產(chǎn) 產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)：每半小時(shí)記錄BP、P＋其它情況產(chǎn)房與母嬰同室交接記錄1次. 產(chǎn)后4-6小時(shí)內(nèi)：記錄第1次自解小便情況。,產(chǎn)后6-12小時(shí)：每2-3小時(shí)記錄其它情況母乳喂養(yǎng)情況：按愛(ài)嬰醫(yī)院要求記錄。（早接觸、早吸吮，喂養(yǎng)姿勢(shì)、手法擠奶、再評(píng)估等）有特殊情況：隨時(shí)記錄。,（二）剖宮產(chǎn)：有醫(yī)囑遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)后6小時(shí)內(nèi)：每1小時(shí)記錄血壓、脈搏+其他情況術(shù)后6—12小時(shí)：每2小時(shí)記錄…其他情況術(shù)后12小時(shí)

25、以后：每班記錄1次至肛門排氣,拔尿管后：記錄第1次排尿情況母乳喂養(yǎng)情況：按愛(ài)嬰醫(yī)院要求記錄有特殊情況:隨時(shí)記錄,產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄,1）、新生兒面色、呼吸狀態(tài)、皮膚、臍部：出生2小時(shí)內(nèi)每30分鐘—1小時(shí)記錄1次。出生2-24小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)記錄1次24小時(shí)后有異常隨時(shí)記錄,2）體溫記錄：出生4-6小時(shí)內(nèi)有復(fù)溫記錄出生后3日內(nèi)每日測(cè)量記錄3次，正常后改每日測(cè)2次3）喂養(yǎng)與大小便記錄：每班記錄1次,（七）病區(qū)護(hù)理交班志,交

26、班項(xiàng)目順序?yàn)椋孩懦鲈?⑵轉(zhuǎn)出 ⑶死亡 ⑷入院⑸轉(zhuǎn)入 ⑹手術(shù) ⑺分娩 ⑻病危⑼病重 ⑽特殊情況 ⑾明日手術(shù)或檢查,病室護(hù)理交班志,班次原有現(xiàn)有 發(fā) 熱 心理行為障礙：白班