醫(yī)藥衛(wèi)生病歷書寫規(guī)范

1、,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 主任醫(yī)師 智淑清2012-2-9,病歷書寫基本規(guī)范講座,,,我們?yōu)槭裁匆獙懖v？病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值,病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一,（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存這是最原始的病歷價(jià)值將信息記載于一定載體以保存需要收集保持的資料是法定的,病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二,（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段

2、病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全,病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三,（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成這是最高端的病歷價(jià)值病歷體現(xiàn)思維邏輯病歷為教學(xué)科研服務(wù),病歷的法律價(jià)值,對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí),病歷法律價(jià)值之一,（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù),病歷法律價(jià)值之二,（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù)病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià)隱私問題會(huì)變得越來越重要,總結(jié),

3、病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值,一般習(xí)慣的改變,時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”,一般習(xí)慣的改變,“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長間隔由五天改為三天（遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）,如何寫好病歷？（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）,1.打好醫(yī)學(xué)基本功,醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)

4、是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值,2、最基本的書寫要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語,3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì),主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《

5、國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),4、嚴(yán)格的時(shí)限要求,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí)住院記錄：24小時(shí)首次查房：48小時(shí)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周,如何寫好病歷？（提高篇—

6、—寫好一份法律文書）,前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí),病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）,1、注意病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫

7、病歷。）,2、病歷修改方式符合規(guī)范,書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了,3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性,寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償,病歷書寫引發(fā)的法律問題,1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造,案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢?/p>

8、手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。,后果,原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠

9、償2－3萬元）,警示,病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大,2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰,案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐海±罹透蓛衾鞯乜焖賳栐\查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只

10、在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了?！締枴啃±畲蠓虻摹靶÷斆鳌敝刀嗌馘X？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？,后果,提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大,警示,嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)的

11、情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià),3、病歷的隨意“整理”,案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性

12、的法律文書,后果,被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力,警示,一切源于對(duì)病歷法律意義的無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義,4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”,案例4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓原因一定程度上被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是

13、凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn),后果,病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失,警示,細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對(duì)手的角度思考問題,5、病歷內(nèi)容的自相矛盾,案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過程醫(yī)生在病程記

14、錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。,后果,自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng),警示,病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問

15、題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn),病歷書寫,,概 念 病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和；反映了病人的發(fā)病，病情演變，轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,重要性1、是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、是

16、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。3、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。5、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。,病歷書寫的種類：住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）,病歷書寫基本規(guī)則和要求,1、內(nèi)容真實(shí)、客

17、觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡煉、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書寫不超過格線；如出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 如 錯(cuò)字 肺 原 性 心 臟 病被劃去的錯(cuò)字一般每頁不超過5處；,,,基本規(guī)則和要求,2、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 及時(shí)完成，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。3、應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用

18、中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊呤黾暗募韧技膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。,基本規(guī)則和要求,5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。 6、各種記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，如阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2012-02-09，14

19、：25,基本規(guī)則和要求,7、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄及頁碼。8、各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。9、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。,基本規(guī)則和要求,10、規(guī)范使用漢字，簡化字，消滅錯(cuò)別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。11、對(duì)須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者本人簽字同意書。12、各種檢查報(bào)告單

20、應(yīng)分門別類按日期順序粘貼整齊。,完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫）,一般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間

21、 記錄日期病史敘述者 可靠程度,完整病歷的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,完整病歷的格式（三）,體格檢查 ?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診斷:

22、 1. 2. 醫(yī)師簽名：,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病 到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3．身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4．其他

23、：消瘦、食欲不振,主 訴（二）,要求： 1．主訴要簡明扼要，不＞20字 2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀“高壓血3年，……”為錯(cuò)誤寫法 4. 能反應(yīng)疾病是急起、緩起 如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性 持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)

24、術(shù)語，不照搬患者的言詞,主 訴 （三）,特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院左乳腺癌，術(shù)后第3次化療（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。 “檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。,主訴舉例 ：1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽

25、搐3小時(shí)。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。,現(xiàn) 病 史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。,注意事項(xiàng)：① 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；② 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；③ 時(shí)間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明；④ 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反

26、復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。,現(xiàn)病史,例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。,患者于6年前無明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時(shí)休息后可緩解。當(dāng)時(shí)曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動(dòng)外，仍能堅(jiān)持日常工作。于2年前常因一般的體力勞

27、動(dòng)如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅(jiān)持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動(dòng)障

28、礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動(dòng)，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。,為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史:? 病史過程? 有鑒別意義的陰性癥狀? 病后一般情況的改變,現(xiàn)病史,現(xiàn) 病 史（二）,1、起病情況：起病日期、緩急.時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn) 病 史（

29、三）,（1）部位：上腹痛­——考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛­——闌尾炎（2） 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解

30、,現(xiàn) 病 史（四）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 ②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長， 要考慮心梗的可能。,現(xiàn) 病 史

31、（五）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎 （飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而

32、沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。,現(xiàn) 病 史（六）,6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。,既 往 史,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3

33、．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法,系統(tǒng)回顧,頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài),個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游

34、史。 2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3．月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,,個(gè)人史：出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地

35、和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。★注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲

36、酒期限,婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。 婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。,月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

37、經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如： 間隔時(shí)間 3-4 3-413 ------ 48歲 或 13 ------- 2011-7-16 30-42 30-42,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因 直系親

38、屬：父母、兄弟、姐妹及子女,按器官系統(tǒng)分項(xiàng)記錄，嚴(yán)格按順序?qū)?。順序：?生命體征：T、P、R、BP⒉ 一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。⒊ 皮膚、淋巴結(jié)：紀(jì)錄：2x1x1cm⒋ 頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口,體格檢查,⒌ 頸部：頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房 ②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙

39、情況 觸診：語顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,體格檢查,?心臟及血管檢查： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無震顫及心包摩擦感 叩診：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。 血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，有無異常脈搏、有無周圍血管征,體

40、格檢查,⒎腹部：腹圍（有腹水時(shí)測(cè)量）。 視診：有無膨隆、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動(dòng)性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有無痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。,體格檢查,⒐脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。

41、⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。,體格檢查,應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。 血液 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。 尿液 色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢查 糞便 色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。 其他檢查

42、 根據(jù)病情需要，進(jìn)行x線及其他有關(guān)檢查(如心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查如血糖、肝腎功能等),實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果,病歷摘要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反應(yīng)基本病情，提示診斷的根據(jù)。使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。,初步診斷,診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“

43、？”醫(yī)生簽名手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì),內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。,初步診斷,診斷示例

44、 初步診斷： 1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖顫

45、 心功能III級(jí) 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.齲齒,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病

46、理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí) （心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 　　　　　　　　 腸蛔蟲,臨床綜合診斷,,有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），

47、血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。,簽名,診斷依據(jù)：（指第一診斷） 列出病史、體檢、化驗(yàn)及其他檢查要點(diǎn)，作為診斷的依據(jù)。 鑒別診斷： 列出需鑒別的疾病的名稱、支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。診療計(jì)劃： 通過初步了解病人全面情況后，擬定診療計(jì)劃，列出須解決的問題和解決辦法。

48、 一般常規(guī)檢查不列入計(jì)劃，臨時(shí)措施，如癥狀治療不列入診療計(jì)劃。,完整病歷還要求,常用醫(yī)療文件,1、入院記錄：為完整住院病歷的簡要形式，簡明扼要，在入院后24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。 2、病程記錄：指病人在整個(gè)住院期間，病情發(fā)展、變化和診治過程的全面記錄。,首次病程記錄：記錄病人姓名、性別、年齡及最主要的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果；并對(duì)上述資料作初步分析，提出最可能的診斷、鑒別診斷及根據(jù)；為明確診斷還應(yīng)行哪些檢查及理由；治療措

49、施和診療計(jì)劃。,一般病程記錄：時(shí)間；記錄病人自覺癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補(bǔ)充或修正診斷及依據(jù)；上級(jí)醫(yī)師查房意見；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；會(huì)診意見；醫(yī)患交流情況；簽名。危重病人一日一記，較輕病人2—3日一記，慢性病人一周一記。,知情同意書： 1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者

50、因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）記錄：會(huì)診、出院、死亡記錄：其它：術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄等。3、再次住院病歷4、表格式病歷,門診病歷,一、要求： 一般項(xiàng)目。就診日期和時(shí)間；內(nèi)容簡明扼要，突出重點(diǎn)。初診或復(fù)診時(shí)作出診斷，難以確診 者暫作癥狀待診。,醫(yī)師簽名清晰，寫于右下方。急危重患者就診應(yīng)記錄患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、診

51、斷和搶救措施。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。可用圓珠筆書寫。,二、初診書寫內(nèi)容：主訴及簡要病史，重要體征；實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查；初步診斷；處理意見；醫(yī)生簽名。三、復(fù)診書寫內(nèi)容：時(shí)間；初診后病情變化和治療效果或反應(yīng)，補(bǔ)充病史、體征及檢查結(jié)果；診斷或修正診斷；處理；簽名。,常用檢查單書寫要求,書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，按項(xiàng)目逐項(xiàng)填

52、寫，不得漏項(xiàng)。,智能化電子病歷,奉獻(xiàn)給 臨床醫(yī)務(wù)人員,為醫(yī)務(wù)人員減輕工作負(fù)擔(dān),,,,,,,病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理和利用的所有過程信息。,電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)-

53、-光盤和IC 卡等的應(yīng)用，電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢(shì)，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。,學(xué)術(shù)定義,究竟什么是電子病歷，學(xué)術(shù)界至今仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。根據(jù)目前的研

54、究，理想的電子病歷應(yīng)當(dāng)具有：1．醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個(gè)個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息時(shí)，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時(shí)可以最大限度地得到詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識(shí)。2．電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行判斷，在個(gè)體健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí)，做出及時(shí)、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃。3．衛(wèi)生部 電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門診、住

55、院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。,我國電子病歷現(xiàn)狀,門急診看病的特點(diǎn)是病人流量大、病情各式各樣、問診過程個(gè)性化、書寫（錄入）病歷時(shí)間短等，因此，不同于住院電子病歷，門急診電子病歷包括以下幾種：　　1．電腦錄入純文本的電子病歷：醫(yī)生不需要在病歷本上書寫病歷，而改為用電腦錄入病歷，然后打印出病歷單，手寫簽名后交病人保留?！　≈饕膬?yōu)點(diǎn)：徹

56、底解決了“天書病歷”的問題?！　〈嬖诘膯栴}：醫(yī)生打字的速度參差不齊，對(duì)打字快的醫(yī)生，可以提高看病速度；反之，將降低看病效率。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病人常常會(huì)質(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實(shí)性。,2．電腦錄入結(jié)構(gòu)化的電子病歷：醫(yī)生的操作流程基本同上，增加了動(dòng)態(tài)可編輯的結(jié)構(gòu)化病歷模板，多數(shù)情況下可通過鼠標(biāo)操作即可完成病歷的錄入?！　≈饕膬?yōu)點(diǎn)：大大減輕了醫(yī)生錄入病歷的工作量，方便數(shù)據(jù)的查詢與統(tǒng)計(jì)?！　〈嬖诘膯栴}：能否用結(jié)構(gòu)化的病歷模板自然地描述復(fù)雜多變

57、的病情，要在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證；在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，病人常常會(huì)質(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實(shí)性?！　?．醫(yī)用手寫板寫入電腦的手寫電子病歷：醫(yī)生在病歷本上寫病歷的同時(shí)，手寫病歷電腦原樣自動(dòng)儲(chǔ)存。,主要的優(yōu)點(diǎn)：不改變醫(yī)生的工作習(xí)慣和流程，增加了對(duì)手寫電子病歷質(zhì)量的監(jiān)督，有效地改善了“天書病歷”的問題；便于醫(yī)療糾紛的舉證?！〈嬖诘膯栴}：病案管理人員需要對(duì)手寫電子病歷進(jìn)行事后的人工錄入或全文漢字識(shí)別與校對(duì)，才能得到結(jié)構(gòu)化的電子病歷?！　∪绾卧跒椴∪颂峁﹥?yōu)

58、質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的前提下，有效地減輕醫(yī)生工作量，門急診病歷不能為了“信息化而信息化”，還有待不斷探索前進(jìn)。,主要功能　　1．結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)　　2．病歷模板庫　　3．必填項(xiàng)檢查　　4．支持各種醫(yī)學(xué)專用表達(dá)式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)?！　?．支持病歷文檔三級(jí)檢診(三級(jí)審核)功能　　6．支持修改痕跡保留，保留各級(jí)醫(yī)生的修改痕跡　　7．時(shí)效控制機(jī)制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動(dòng)提示，及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完

59、成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時(shí)書寫.　　8．支持?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實(shí)現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)　　9．表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)整　　10．支持輸入數(shù)值合法性檢,優(yōu)勢(shì)優(yōu)點(diǎn)　　1．傳送速度快。醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷

60、中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前。　　2．共享性好?，F(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。　　3．存貯容量大。由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)

61、尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。,4．使用方便。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。5．成本低。電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開支?！∧壳?，電子病歷也存在一些缺點(diǎn)

62、。例如，需要大量的計(jì)算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至很難適應(yīng)計(jì)算機(jī)操作。計(jì)算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯(cuò)和事故。,以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)　　電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務(wù)，其各項(xiàng)功能都是建立在對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行處理的

63、基礎(chǔ)上。它包括：①病人的姓名、性別等自然信息。②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。⑤對(duì)病人的護(hù)理記錄等。,有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會(huì)有很大的變化。如果一個(gè)急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計(jì)算機(jī)，這樣計(jì)算機(jī)就會(huì)立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時(shí)醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項(xiàng)

64、目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會(huì)診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個(gè)醫(yī)療會(huì)診的時(shí)間大大縮短，質(zhì)量大大提高?！、儆?jì)算機(jī)斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；?、诓v記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件；

65、?、凼中g(shù)期間錄制的錄像片等；　④有關(guān)醫(yī)療報(bào)告以及對(duì)X-光片解釋的錄音等。,比傳統(tǒng)病歷的優(yōu)勢(shì)　　引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統(tǒng)病歷，它與電子病歷的主要差別如下：主動(dòng)的　　1．傳統(tǒng)病歷是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的，電子病歷是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。傳統(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能，即沒有主動(dòng)性和智能，不能關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)。紙病歷放在那里，可以被閱讀，也可補(bǔ)充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無法建立有機(jī)聯(lián)系，病歷內(nèi)容

66、與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節(jié)，病歷內(nèi)容與其相關(guān)知識(shí)沒有連接， 病歷只能完成順序不變的記載作用。電子病歷的革命性，在于其儲(chǔ)存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的，不再僅是塊狀信息，而是知識(shí)的集合。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系， 變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)、規(guī)律、規(guī)則、先例，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示相關(guān)醫(yī)生或病人；提出檢查、治療計(jì)劃等。,例如：一個(gè)管理腎透析的電子病歷系統(tǒng)，可以記載患者的全部相關(guān)生理指標(biāo)及

67、既往全部透析情況等資料，這些資料在進(jìn)入系統(tǒng)時(shí)已經(jīng)被加工整理，當(dāng)某位患者完成一次透析治療后，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)儀器的即刻檢測(cè)和醫(yī)生輸入的新檢查結(jié)果，綜合既往情況立即提出一套詳細(xì)的下一階段治療計(jì)劃或相關(guān)建議，包括是否需要增加檢查項(xiàng)目，是否需要輔助用藥，用藥的計(jì)量等。醫(yī)生參考系統(tǒng)提供的方案給出自己的方案后，電子病歷系統(tǒng)會(huì)根據(jù)其存儲(chǔ)的知識(shí)進(jìn)行判斷，如果發(fā)現(xiàn)有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)生。醫(yī)生可以詢問有哪些矛盾，其原理及文獻(xiàn)如何。如

68、果醫(yī)生堅(jiān)持自己的方案，予以實(shí)施，并最終證明方案有效，則電子病歷系統(tǒng)將學(xué)習(xí)這一方案，并作為先例保存。由此例可見傳統(tǒng)病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一個(gè)方面。,完整和準(zhǔn)確　　2．傳統(tǒng)病歷無法保證數(shù)據(jù)完整，電子病歷則可保證完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得信息資料?！　鹘y(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面?！　∈紫?，檢查、治療、監(jiān)護(hù)等技術(shù)的發(fā)展，甚至于包括管理技術(shù)的發(fā)展都在否定傳統(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷，所有患者相關(guān)資料最后都應(yīng)集中到病案中進(jìn)行統(tǒng)