中醫(yī)病歷書寫規(guī)范

1、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,主講人 馬莉,中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由 國家中醫(yī)藥管理局制定,本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2002〕36號）同時廢止。,第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片（病理報告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ● ① 病理切片是不能復(fù)制和復(fù)印。

2、 ● ② 病理切片歸屬病理科管理，病理報告歸屬病案科管理。,第一章：基本要求,第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片（病理報告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ● ①病歷------是病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為過程綜合記錄之義，在病房期間稱為病歷。 ● ②病例------是指某一個病人的病歷、案例例證之義，如病例討論。 ● ③病案------

3、是將回收的病歷等資料進行分析整理、索引編號、加工成冊即稱病案。,第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 ● ①病案----是特殊的科技檔案。 ● ②病案----是法律依據(jù)、法律文書。 ● ③病案價值------醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保險、法律、管理、史料。 ● ④“12個字”是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。,

4、第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ● ①藍黑墨水保存時間長久，可達百年。 ● ②藍黑、碳素墨水復(fù)印清楚，計算機打印病歷字跡必須清晰，有利于醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、報銷和法律使用。 ● ③注意及時更新墨盒、色帶等。,第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

5、。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 ● ①病案是醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。 ● ②病案必須用中文，按中文文法書寫。 ● ③外文必須通用公認全文，外文縮寫太多易混淆易出錯誤。 ● ④作為醫(yī)療檔案、法律文書，必須符合上述12個字的準(zhǔn)則。,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并

6、注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ● ① 法律文書是嚴肅的，否則無法律效力。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ● ② 醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗學(xué)科，學(xué)習(xí)和傳授經(jīng)驗兩方面都非常重要。 ● ③ 手寫和計算機打印病歷必須手工簽字。,住院號和出生時間更改亂涂改,第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人

7、員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后寫病歷。 ● ①主要涉及執(zhí)業(yè)資質(zhì)問題，也是法律問題。 ● ②只能寫病程，主管醫(yī)師簽字。,病案首頁簽字不完整,第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 ●

8、 ①涉及法律、實效、習(xí)慣。 ● ②8時、13時10分、19時5分、24時3分。 ● ③ 可以用“：”形式表示，如18:30.,第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。 中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。 ● 中成藥（口服及輸液）湯劑加減、改方時的辯證、治則。,第十一條 ①對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。②患者不具備完全民

9、事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；③患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；④為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 ● ①最后一條適用于孤寡病人、要慎重。 ● ②有家屬時盡量由家屬簽字，否則易造成醫(yī)療糾紛。 ● ③法定責(zé)任一定要清楚。更為重要是強調(diào)法律

10、責(zé)任和效力問題。,⑤因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。⑥患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 ●① 患者近親屬指配偶、（成年）子女、父母、兄弟姐妹、祖父祖母、外祖父祖母 、孫子女、外孫子女。 ●②患者領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友屬于關(guān)系人。 ●③ 患者監(jiān)護人、律師均可為法定代理人。,自

11、費項目知青同意書中無具體自費項目,第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括①門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）②病歷記錄③化驗單（檢驗報告）④醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ●① 門急診有手術(shù)、診斷性或治療性操作。（按住院病歷要求書寫） 例:日間手術(shù)、小手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、各種穿刺等。 ●② 門急診病歷應(yīng)包括告知與知情同意書。,第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十三條 門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①患者姓

12、名②性別③出生年月日④民族⑤婚姻狀況⑥職業(yè)⑦工作單位⑧住址⑨藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①患者姓名②性別③年齡④工作單位或住址⑤藥物過敏史等項目。 ● 涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范。,第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時間②科別③主訴④現(xiàn)病史⑤既往史⑥中醫(yī)四診情況⑦陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果⑧診斷⑨治療意見和醫(yī)師

13、簽名等。 復(fù)診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時間②科別③中醫(yī)四診情況④必要的體格檢查、輔助檢查結(jié)果⑤診斷⑥治療處理意見⑦醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ● 醫(yī)療規(guī)范、法律管理 。 ● 項目不能少,第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時

14、完成。第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 ● ①急診醫(yī)療手冊記錄（流水病人）與門診醫(yī)療手冊記錄相似，不同的急診醫(yī)療記錄應(yīng)注明告知和簽字。 ● ②急診觀察記錄與住院病

15、歷內(nèi)容與格式要求相一致。 ● ③內(nèi)容相對簡單，急診留觀察記錄首頁相對詳細，可以表格化或電子化。 ● ④因為急、重、危病人多，應(yīng)以搶救治療為上，需要在很短的時間內(nèi)完成有效的搶救治療措施。沒有時間像住院病人那樣寫病歷。,第十七條 住院病歷內(nèi)容包括①住院病案首頁②入院記錄③病程記錄④手術(shù)同意書⑤麻醉同意書⑥輸血治療知情同意書⑦特殊檢查（特殊治療）同意書⑧病危（重）通知書⑨醫(yī)囑單⑩輔助檢查報告單⑾體溫單⑿醫(yī)學(xué)影像檢查資

16、料⒀病理資料等。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求,出生日期和身份證號不符,第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃棰偃朐河涗洟谠俅位蚨啻稳朐河涗洟?4小時內(nèi)入出院記錄④24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)

17、當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。,●① 住院病歷（大病歷）是由實習(xí)醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、或進修醫(yī)師書寫的“大病歷”。 住院病歷內(nèi)容詳盡、包括系統(tǒng)回顧和診斷之前有簡要的病歷摘要。（教學(xué)用，不能歸檔） ●② 入院記錄比住院病歷精煉，應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書寫。 ●③ 24小時內(nèi)“入出院記錄”出現(xiàn)率不能太多。 ●④ 24小時內(nèi)“入院死亡記錄”出現(xiàn)不會太多。,第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（

18、一）患者一般情況包括：⑴姓名⑵性別⑶年齡⑷民族⑸婚姻狀況⑹出生地⑺職業(yè)⑻入院時間⑼記錄時間⑽發(fā)病節(jié)氣⑾病史陳述者⑿確認簽字。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 ● ①應(yīng)該非常精煉、有鮮明病種特點。 ● ②一般應(yīng)在20個字之內(nèi)。 ● ③如何書寫體檢陽性病人的主訴沒有說明。,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。并結(jié)合中醫(yī)問診

19、，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系

20、。,4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ● ①現(xiàn)病史是醫(yī)師詢問了解、調(diào)查研究病史的過程，充分發(fā)揮望（看）

21、、聽（聞）、問（提問）的作用。 ● ②尊重客觀、實事求是，切忌敷衍了事、弄虛作假，否則就會漏診、誤診。 ● ③寫好病歷是培養(yǎng)科學(xué)精神的第一步，是修煉成為醫(yī)學(xué)大家第一步。,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往①一般健康狀況②疾病狀況③疾病史④傳染病史⑤預(yù)防接種史⑥手術(shù)外傷史⑦輸血史⑧食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。,1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、

22、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ● 既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均與現(xiàn)病史有直接

23、關(guān)系或間接關(guān)系，非常重要，要有全局觀念、整體觀念。,（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ● ①體檢是驗證訴、病史的過程，應(yīng)認真檢查病人； ● ②體檢是了解病證和體征兩

24、者之間關(guān)系的過程； ● ③腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； ● ④體格檢查要按規(guī)范要求去做，有順序有條理，不遺漏病情表現(xiàn)、癥狀、體征，應(yīng)從細微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病因，為治療提供有力的根據(jù)和理由。,（八）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 ● ?？茩z查要專、要全、要準(zhǔn)。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)

25、當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 ● ①輔助檢查目的和結(jié)果是為了驗證臨床診斷提供證據(jù)，為有效治療提供依據(jù)。 ● ②連續(xù)性、關(guān)鍵性檢查結(jié)果絕對不能丟失。,（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。●①西醫(yī)診斷應(yīng)該以國際疾病分類（ICD-10）診斷書寫原則填寫主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷和伴隨疾病診斷，對待查病歷應(yīng)該按上述原則

26、填寫。●②中醫(yī)診斷以1997 年國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》為準(zhǔn)（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ●再次或多次住院病歷，指同一個病人患同一種疾病再次或多次住在同一所醫(yī)

27、院。,第二十一條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時間⑥出院時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過⑾出院情況⑿出院診斷⒀出院醫(yī)囑⒁醫(yī)師簽名等。 ●①著重在診療經(jīng)過中明確說明出院原因和理由； ●②多因住院選擇適應(yīng)癥不準(zhǔn)確、病人自身原因、醫(yī)院條件不能滿足、傳染病、流行病等各種原因。,第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括

28、①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時間⑥死亡時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） ⑾死亡原因⑿死亡診斷⒀醫(yī)師簽名等。 ● ①入院8小時以上病人應(yīng)寫首次病程記錄； ● ②凡死亡病人必須有搶救記錄； ● ③凡死亡病人必須有死亡討論記錄；,第二十三條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括①患者的病情變化情況及證候演變情況、 ②重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義③上

29、級醫(yī)師查房意見④會診意見⑤醫(yī)師分析討論意見⑥所采取的診療措施及效果⑦醫(yī)囑更改及理由⑧向患者及其近親屬告知的重要事項等。 中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成 。首次病程記錄的內(nèi)容包括①病例特點、 ②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、 ③診療計劃等。,1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔

30、助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等?！?同樣的疾病在不同病人的不同反應(yīng)或不同特點2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。,3.診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。 ●

31、診療計劃應(yīng)反映出經(jīng)治醫(yī)師的個人思維與見解，不能出現(xiàn)“請示上級醫(yī)師或請上級指導(dǎo)”等字樣。,（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 ①對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。②對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。③對病情穩(wěn)定的患者，至

32、少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 ● ①對于新生兒和兒科病人、手術(shù)后前三天病人可以理解為“病情變化隨時記錄”，每天應(yīng)有連續(xù)病程記錄。 ● ②對于慢性病患者可以理解“為病情穩(wěn)定的患者”。至少3天記錄一次病程記錄。,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入

33、院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 ● ①主治醫(yī)師對住院48小時或住院期間的所有病人應(yīng)該檢查、復(fù)核，或需要補充的病史、體征、檢查結(jié)果。 ● ②主治醫(yī)師有權(quán)、有責(zé)任審核、修改住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)研究生、實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)學(xué)文書。 ● ③主治醫(yī)師要有教學(xué)意識，查房討論應(yīng)反映國內(nèi)先進水平。,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，

34、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析及診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。 ● ①“病歷書寫基本規(guī)范”沒有規(guī)定主任醫(yī)師查房時間，我院要求科主任應(yīng)查房看病人。急危重、疑難、特殊病人、少見病種，上級醫(yī)師應(yīng)隨時查房。 ● ②主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、國際先進水平。,（四）疑難病

35、例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括①討論日期②主持人③參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)④具體討論意見⑤主持人小結(jié)意見等。 ● ①疑難病例討論是早確診、正確治療、早康復(fù)的重要手段。也是減少誤診、漏診的重要步驟。 ● ②疑難病例討論是提高本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師對疑難重癥疾病的認識、診斷和治療水平的重要環(huán)節(jié)。 ● ③疑難病例討論對年輕醫(yī)師幫助非常大

36、，是難得的學(xué)習(xí)機會。,（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括①入院日期②交班或接班日期③患者姓名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨診療經(jīng)過⑩目前情況⑾目前診斷⑿交班注意事項或⒀接班診療計劃⒁醫(yī)師簽名等。 ● ①概念 ● ②時間

37、要求 ● ③項目不能少,（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括①入院日期②轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入院日期③轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室④患者姓名⑤性別⑥年齡⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過⑾目前情況⑿目前診斷⒀轉(zhuǎn)科目的⒁及

38、注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃⒂醫(yī)師簽名等。 ● ①入院24小時內(nèi)未書寫入院記錄的，仍由首診科室醫(yī)師完成，包括首次病程記錄。（首診負責(zé)） ● ②項目不能少，按要求寫。,（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括①入院日期②小結(jié)日期③患者姓名④性別⑤年齡⑥主訴⑦入院情況⑧入院診斷⑨診療經(jīng)過⑩目前情況⑾目前診斷⑿診療計劃⒀醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科

39、記錄可代替階段小結(jié)。 ● ①患者住院夠一個月時間就應(yīng)該寫階段小結(jié)，趕上寫交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄的時候，可以代替階段小結(jié)。應(yīng)該在2天之內(nèi)。 ● ②寫階段小結(jié)項目不能少，按要求寫。,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)

40、當(dāng)具體到分鐘。,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等冠脈造影或溶栓、腦血管置放支架等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括①操作名稱②操作時間③操作步驟④結(jié)果及患者一般情況⑤記錄過程是否順利⑥有無不良反應(yīng)⑦術(shù)后注意事項及是否向患者說明⑧操作醫(yī)師簽名。,（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會

41、診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到時場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,（十一）術(shù)前小

42、結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括①簡要病情②術(shù)前診斷③手術(shù)指征④擬施手術(shù)名稱和方式⑤擬施麻醉方式⑥注意事項，⑦并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 ● ①所有的手術(shù)要做術(shù)前小結(jié)，小手術(shù)不做術(shù)前討論。 ● ②中等以上的手術(shù)既做術(shù)前小結(jié)，還要做手術(shù)前討論。,（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括①

43、術(shù)前準(zhǔn)備情況②手術(shù)指征③手術(shù)方案④可能出現(xiàn)的意外及防范措施⑤參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)⑥具體討論意見及⑦主持人小結(jié)意見⑧討論日期⑨記錄者的簽名等。 ● ①中等以上手術(shù)必做手術(shù)前討論； ● ②新開展的手術(shù)必做術(shù)前討論； ● ③致殘性手術(shù)必做手術(shù)前討論； ● ④手術(shù)前診斷、手術(shù)方案、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、麻醉選擇應(yīng)該明確，手術(shù)中、后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥須有所準(zhǔn)備和預(yù)防； ● ⑥科主任和手術(shù)者應(yīng)在手術(shù)前討論單

44、上簽字；,（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④科別⑤病案號⑥患者一般情況⑦簡要病史⑧與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果⑨擬行手術(shù)方式⑩擬行麻醉方式⑾麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題⑿術(shù)前麻醉醫(yī)囑⒀麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 ● ①核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、診斷； ● ②了解病情，對不利

45、手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥、伴隨癥應(yīng)事前解決，例如： 低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂、心腦血管疾病問題； ● ③對特殊病人、殘疾病人、部位特殊、假牙、假肢、義眼、體內(nèi)放置物、麻醉藥過敏等問題必須事前了解和處理； ● ④最后根據(jù)病人總體情況和手術(shù)部位選擇麻醉方法。,（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括①患者一般情況②術(shù)前特殊情況③麻醉前用藥④術(shù)前診斷

46、⑤術(shù)中診斷⑥手術(shù)方式及日期⑦麻醉方式⑧麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間⑨麻醉期間用藥名稱⑩方式及劑量⑾麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理⑿手術(shù)起止時間⒀麻醉醫(yī)師簽名等。,（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括①一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病案號）②手術(shù)日期③術(shù)前診斷④

47、術(shù)中診斷⑤手術(shù)名稱⑥手術(shù)者及助手姓名⑦麻醉方法⑧手術(shù)經(jīng)過⑨術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對①病人身份②手術(shù)部位③手術(shù)方式④麻醉及手術(shù)風(fēng)險⑤手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，⑥輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者中所用血液、器械、敷料等

48、的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括①患者姓名②病案號③手術(shù)日期④手術(shù)名稱⑤術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對⑥巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。,（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括①手術(shù)時間②術(shù)中診斷③麻醉方式④手術(shù)方式⑤手術(shù)簡要經(jīng)過⑥術(shù)后處理措施⑦術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊注意觀察的事項等。,（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視

49、的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④科別⑤病案號⑥患者一般情況⑦麻醉恢復(fù)情況⑧清醒時間⑨術(shù)后醫(yī)囑⑩是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，⑾麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括①入院日期②出院日期③入院情況④入院診斷⑤診療經(jīng)過⑥出院診斷⑦出院情況⑧出院醫(yī)囑⑨中醫(yī)調(diào)護⑩醫(yī)師簽名等。 ● ①外

50、科出院病人還要重點記錄麻醉方法、手術(shù)方法、吻合方式、效果判定、功能恢復(fù)、效果轉(zhuǎn)歸等情況； ● ②出院帶藥、特殊醫(yī)囑、出院后注意事項； ● ③隨診時間、隨訪時間確定； ● ④出院診斷是最后診斷、確定診斷，出院診斷必須與病案首頁出院診斷一致，出院診斷必須與病理報告、醫(yī)學(xué)影像、檢驗結(jié)果等相一致；,病案首頁和出院記錄住院天數(shù)不一致,（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡

51、后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括①入院日期②死亡時間③入院情況④入院診斷⑤診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）⑥死亡原因⑦死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括①討論日期②主持人及參加人員姓名③專業(yè)技術(shù)職務(wù)④具體討論意見及⑤主持人小結(jié)意見⑥記錄者簽名等。,（二十三）病重（病危）患者護理記

52、錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括①患者姓名②科別③住院病歷號（或病案號）④床位號⑤頁碼⑥記錄日期和時間⑦出入液量⑧體溫⑨脈搏⑩呼吸⑾血壓等病情觀察⑿護理措施和效果⒀護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。,第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)

53、學(xué)文書。內(nèi)容包括①術(shù)前診斷②手術(shù)名稱③術(shù)中或④術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥⑤手術(shù)風(fēng)險⑥患者簽署意見并簽名⑦經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 ● ①一般手術(shù)由術(shù)者進行談話并簽字。 ● ②危重病、疑難病、大手術(shù)或特殊病人應(yīng)有主治醫(yī)師、主任級醫(yī)師與病人或/和家屬以座談形式談話簽字。 ● ③簽字人應(yīng)該是患者、近親屬、授權(quán)人。,第二十五條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)

54、學(xué)文書。內(nèi)容包括①患者姓名②性別③年齡④科別⑤病案號⑥術(shù)前診斷⑦擬行手術(shù)方式⑧擬行麻醉方式⑨患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況⑩麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測⑾麻醉風(fēng)險⑿可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況⒀患者簽署意見并簽名⒁麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 。,第二十六條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括①患者姓名②性別③年齡④科別⑤病案號⑥診斷⑦輸血指

55、征⑧擬輸血成份⑨輸血前有關(guān)檢查結(jié)果⑩輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果⑾患者簽署意見并簽名⑿醫(yī)師簽名并填寫日期。,第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括①特殊檢查治療項目名稱②目的③可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險④患者簽名⑤醫(yī)師簽名等。 ● ①有創(chuàng)檢查和治療性操作必須簽署知情同意書。如腦穿、胸穿、肺穿、腹穿、肝穿、胰穿、

56、脾穿、腎穿、腰穿、骨穿、動靜脈穿刺長時置管等；各種插管造影檢查，各種支架的放置，各種介入檢查和治療，放射治療、化療；實驗性藥物治療，大額藥物、自費藥物、易敏藥物的使用；植入體內(nèi)醫(yī)用耗材，器材、假體、假肢、金屬品等物品。 ● ②特殊檢查和治療也需要簽署知情同意書，如：核磁檢查（用藥）加強CT、ECT、直線加速器、伽瑪-刀、同位素掃描等。,第二十八條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由

57、患方簽名的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括①患者姓名②性別③年齡④科別⑤目前診斷及病情危重情況⑥患方簽名⑦醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 ● ①在病歷中必須粘貼。 ● ②病歷記錄中應(yīng)有文字記載。,第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括①患者姓名②科別③住院病歷號（或病案號） ④頁碼⑤起始日

58、期和時間⑥長期醫(yī)囑內(nèi)容⑦停止日期和時間⑧醫(yī)師簽名⑨執(zhí)行時間⑩執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括①醫(yī)囑時間②臨時醫(yī)囑內(nèi)容③醫(yī)師簽名④執(zhí)行時間⑤執(zhí)行護士簽名等。,醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_

59、口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 ● 通篇病歷只使用藍黑墨水、或黑炭素水書寫病歷，只有“取消”醫(yī)囑時使用紅色水標(biāo)識。 ● 根據(jù)銀川市醫(yī)保中心稽查整改要求：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑必須在病歷中體現(xiàn)。,第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括①患者姓名②性別③年齡④住院病歷號（或病案號）⑤檢查項目⑥檢查結(jié)果⑦報告日期⑧報告人員簽名或者印章等。 ● ①輔

60、助檢查報告單必須及時粘貼到病歷中。 ● ②對診斷有重要依據(jù)的檢查報告單絕對不能丟失。 ● ③醫(yī)囑與檢查報告結(jié)果相符合。 ● ④計算機打印醫(yī)囑單須有責(zé)任護士和經(jīng)治醫(yī)師手工簽字。,第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括①患者姓名②科室③床號④入院日期⑤住院病歷號（或病案號）⑥日期⑦手術(shù)后天數(shù)⑧體溫⑨脈博⑩呼吸⑾血壓⑿大便次數(shù)⒀出入液量⒁體重⒂住院周數(shù)等。,第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件

61、編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 ● 寫滿一頁，打一頁，以利及時簽字，及檢查運行病歷。,第四章 打印病歷內(nèi)容及要求,第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 ● ①16開紙 ● ②5號、宋體字第三十四條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行

62、修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,第三十五條 中醫(yī)住院病案首頁按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,第五章 其他,第三十七條 中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。第三