中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標準(中醫(yī)的精髓)

1、解　　讀中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標準,湖南省中醫(yī)藥管理局,1、遵循國家相關法規(guī)。2、嚴格醫(yī)療文書。3、力求簡明。,一、《規(guī)范與標準》遵循的原則,湖南省中醫(yī)藥管理局,1、第一本中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標準。2、增添了與病歷書寫相關的法規(guī)性文件。,二、《規(guī)范與標準》的主要特點,湖南省中醫(yī)藥管理局,3、章節(jié)更流暢。4、突出中醫(yī)特色。,湖南省中醫(yī)藥管理局,1、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》主要內容　　　新版的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》繼承了舊版

2、規(guī)范的絕大部分內容。也結合了中醫(yī)醫(yī)院管理和醫(yī)療質量管理面臨新形勢和新特點。,三、《規(guī)范與標準》的主要內容,湖南省中醫(yī)藥管理局,第一：　　　增加了時間、日期書寫規(guī)范，新版第九條規(guī)定，病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第二：　　　新規(guī)范對門（急）診記錄的內容進行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門

3、（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第三：　　　增加了計算機打印病歷的規(guī)范，新版第四條規(guī)定，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第四章用專章規(guī)定打印病歷內容及要求，打印病歷應當及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第四：　　　新版對住院病歷書寫內容及要求更加詳細、嚴格、規(guī)范，第三章第十九條對住院記錄有具體的要求，從11個

4、方面予以詳細闡述。,湖南省中醫(yī)藥管理局,現(xiàn)病史：,①　發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。②　主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。③　伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。④　發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和

5、手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。⑤　發(fā)病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。,湖南省中醫(yī)藥管理局,個人史：,記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。,湖南省中醫(yī)藥管理局,婚育史、月經(jīng)史：,婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間

6、（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,湖南省中醫(yī)藥管理局,家族史：,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,湖南省中醫(yī)藥管理局,中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,輔助檢查如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。對待查病例應列出可能性較大的診斷。第二十三條病程記錄中的首次病情記錄、會診記錄的書寫都作了具體的要求。,湖南省中醫(yī)藥管理局

7、,第五：　　　增加了病情記錄規(guī)范四項內容，有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄?！〉诹骸　　≡黾恿瞬∏楦嬷?guī)范三項內容：麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書。上述新增加的規(guī)范事實上在實踐中早已實施。只不過新版規(guī)定對其進行了統(tǒng)一規(guī)范而已。,湖南省中醫(yī)藥管理局,新版對原版條款局部的表述變化有多處，有幾處應特別引起重視。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第一：　　　刪除了“住院志”的表述，新版中沒有

8、了住院志的表述，取得代之以“住院記錄”。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第二：　　　要求手術主刀醫(yī)師術前要親自檢查、知情同意書要親自簽字。新版第二十三條（十一）規(guī)定，術前小結內容增加了“記錄手術者術前查看患者相關情況等”，意味著手術者即主刀醫(yī)師在手術前一定要親自對患者進行面對面的接觸，這是針對許多專家術前不看患者直接上手術臺規(guī)定的?！　　⌒掳娴诙臈l將手術同意書內容中的“醫(yī)師簽名”細化為“經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名”，這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者

9、手術，不能將告知義務推給助手完成，自己也必須參與。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第三：　　知情同意書患者不僅簽字還要簽意見。　　　新版第二十四條規(guī)定，手術同意書內容包括患者簽署意見并簽名，并增加了第二十五條——麻醉同意書和第二十六條——輸血治療知情同意書，均需患者簽署意見并簽名。新版第二十七條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書?！　　⊥ㄟ^比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書均需患者簽署意見

10、，應該說新版更重視患者參與醫(yī)療決策的權利，在是否同意進行相關治療上，病人擁有充分的選擇權，這是對患者知情同意權充分尊重的表現(xiàn)。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第四：　　　新版“為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”。舊版“為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字”。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第五：　　對急診病歷書寫提出了具體要求

11、。,新版第十六條規(guī)定急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行（搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等

12、。記錄搶救時間應當具體到分鐘。）,湖南省中醫(yī)藥管理局,第六：　　　對病情記錄作出了具體要求。,這是病歷書寫的核心部分。新版第二十三條從23個方面用大篇幅做了詳細規(guī)定。和舊版相比在15個方面有修改。,湖南省中醫(yī)藥管理局,一是明確規(guī)定中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規(guī)定執(zhí)行。,湖南省中醫(yī)藥管理局,二是首次病情記錄的三個內容具體化：,①　病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽

13、性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。②　擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。③　診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,三是日常病程記錄時間段縮至3個，取消了病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄的規(guī)

14、定。 實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的記錄，應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。　要求日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,四是疑難病例討論記錄要有主持人小結意見?！∥迨菍尵扔涗洉r間作出明確規(guī)定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。,湖南省中醫(yī)藥管理局,六是新增創(chuàng)診療操作記錄明確規(guī)定。在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔

15、穿刺等)，應當在操作完成后即刻書寫記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,湖南省中醫(yī)藥管理局,七是規(guī)定會診記錄應另頁書寫，常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。　八是術前小結要記錄

16、手術者術前查看患者相關情況、術前討論要有具體討論意見及主持人小結意見。,湖南省中醫(yī)藥管理局,九是新增麻醉術前訪視，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估，并予以記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十是新增了手術安全核查記

17、錄。由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十一是規(guī)定要書寫麻醉術后訪視記錄。麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視、記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年

18、齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十二是手術同意書需患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名?！∈切略雎樽硗鈺?。麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況

19、，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十四是新增輸血治療知情同意書。輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,湖南省中醫(yī)藥管理局,十五是

20、新增病危（重）通知書。患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,湖南省中醫(yī)藥管理局,２、《規(guī)范與標準》主要內容,第一：　　　新增了與病歷書寫相關的法規(guī)性文件。既方便大家學習，更重要的是提示大家要遵循法規(guī)性文件，病歷書寫要規(guī)范。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第二：　　　新增了病

21、歷書寫記錄示例。所有書寫記錄均附有示例：入院記錄、首次病程記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、手術記錄、術后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論等等。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第三：　　　新增了住院醫(yī)患談話記錄及示例。要求在患者住院２４小時內完成。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第四：　　　新增了病例分型。根據(jù)醫(yī)保、新農合的要求，住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時的診斷和病情將病歷分為A、B、C、D四型（單純普通

22、型、單純急癥型、復雜疑難型、復雜危重型），C、D型病例必須有鑒別診斷。對病歷分型更改有明確規(guī)定。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第五：　　　新增了部分?？票砀袷讲v示例。如肛腸科、眼科、骨傷科、產(chǎn)科等?？瓶蓪嵭斜砀袷讲v，各醫(yī)院其他?？七m宜半表格、表格式病歷書寫的，可報省局醫(yī)政處審批后實施。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第六：　　刪減了部分內容。入院記錄及首次病程記錄中，中醫(yī)診斷只寫主要疾病診斷即可，如果西醫(yī)診斷過多，不用完全與西醫(yī)診斷相對應，以4

23、個以內為宜，中醫(yī)癥候診斷針對主要疾病書寫，其他次要診斷可以不寫癥候診斷。在階段小結、交接班記錄、轉出記錄、轉入記錄等相關醫(yī)療文書重復的內容，予以簡化，重點書寫目前情況、目前診斷、下一步診療計劃（或診療建議）及轉科理由等內容。,湖南省中醫(yī)藥管理局,第七：　　　附錄了衛(wèi)生部《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，方便帶教老師和實習同學遵循。,湖南省中醫(yī)藥管理局,１、經(jīng)常性地開展各種形式的病歷質量教育；２、健全病歷質量管理制度；３、充分發(fā)揮