中醫(yī)整體護理病歷書寫規(guī)范課件

1、中醫(yī)整體護理病歷書寫規(guī)范,什么是整體護理？,整體護理是以現(xiàn)代護理觀為指導、以護理程序為框架，根據(jù)患者的身心、社會、文化需要，提供適合患者的最佳護理。中醫(yī)整體護理是以中醫(yī)整體觀及現(xiàn)代護理觀為指導、以辯證施護及護理程序為框架，根據(jù)患者的身心、社會、文化需要，為患者提供“同病異護、異病同護、三因制宜”的最佳護理。,,什么是護理程序？,護理程序是以促進和恢復服務對象的健康為目標所進行的護理活動。護理程序分五個步驟，及評估、診斷、計劃、實施、

2、評價。各步驟按邏輯順序排列，相互聯(lián)系，相互影響，形成一個連續(xù)循環(huán)的工作系統(tǒng)。,,護理程序——護理評估與四診,護理評估：是護理程序的第一階段，實際上貫穿于該程序的全過程。中醫(yī)護理評估主要是護士通過“四診”的手段及病情觀察、護理體檢的方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集資料，并將資料按中醫(yī)辨證歸類的方法進行整理、分析的過程。評估是護理程序的基礎，也是護理程序中最關鍵的步驟。如評估不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤及預期目標的失敗。四診：是

3、中醫(yī)對疾病獨特的觀察方法，即通過望、聞、問、切四診的手段收集患者健康和疾病的相關資料，對患者的病情進行全面而周密的觀察和了解，為作出護理診斷、制定護理措施和辯證施護提供依據(jù)。,,護理程序——護理診斷,護理診斷：為護理程序的第二階段在這一階段護士要運用綜合能力、評判性思維，分析護理評估收集的資料，以確定健康問題，作出護理診斷。形成護理診斷的過程就是辯證的過程。中醫(yī)護理診斷的特點： 1、以中醫(yī)的基礎理論為指導 2、使用中醫(yī)病情

4、用語描述 3、遵循中西醫(yī)結合原則 4、符合相因相宜原則? 中醫(yī)護理診斷的陳述方式： 1、三段式陳述-即PES公式，多用于現(xiàn)存的護理診斷。 P—問題及護理診斷名稱；E—病因及相關因素 S—癥狀和體征 2、二段式陳述-即PE公式，可用于現(xiàn)存的護理診斷，也可用于潛在危險的護理診斷。,,護理程序—護理計劃、實施、評價與辯證施護,為護理程序的第三階段。根據(jù)患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，制定出要達到的預期目標和具體護理措施，即

5、制定護理計劃，其護理計劃的制定應遵循辯證施護、三因制宜的原則，不可千篇一律。制定計劃的過程：即 護理診斷排序，制定目標，制定護理措施，計劃成文。護理診斷排序：1、首優(yōu)診斷：指威脅到生命、需要立即解決的問題。2、中優(yōu)診斷：指涉及的問題不直接威脅到生命，但給其精神或軀體帶來極大的痛苦，嚴重影響患者健康問題。3、次有問題：指與此病關系不大，不屬于此次發(fā)病所反應的問題。,,護理程序—護理計劃、實施、評價與辯證施護,護理診斷排序的原則及

6、注意事項1、優(yōu)先解決危及生命的問題2、按照需要層次理論先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題3、在治療、護理無沖突的情況下，可優(yōu)先解決患者主觀上迫切需要解決的問題4、潛在性問題，根據(jù)性質決定其排序,,護理程序—護理計劃、實施、評價與辯證施護,制定目標1、長期目標2、短期目標護理目標陳述的要求及注意事項1、目標是護理活動的結果，而不是護理活動本身2、目標應有明確的針對性3、目標必須切實可行，屬于護理工作范疇4、目

7、標應與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)5、目標必須具體可測量,,護理程序—護理計劃、實施、評價與辯證施護,制定中醫(yī)護理計劃的基本要求1、充分體現(xiàn)整體觀念2、用辯證施護的觀念指導護理措施的制定3、體現(xiàn)護病求本、急則護標、緩則護本的標本兼護的原則4、充分利用中醫(yī)護理技能5、護理措施采用中西結合的方法,,中醫(yī)整體護理病歷的特點和要求,中醫(yī)整體護理病歷是在現(xiàn)代護理觀及辨證觀的指導下，采用中西醫(yī)結合的護理方法，對患者實行辨證施護全過程的完整記錄。,護理

8、病歷以藍鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項填寫齊全，不任意用符號代替文字，符合護理文件書寫的一般規(guī)則。,,,,,入院評估表,眉 欄,,職業(yè)：如“醫(yī)師”，不能寫“醫(yī)務”；工人應寫“煤炭工人”、“紡織工人”等 婚否：按患者實際情況填寫，如“未婚”，“離異”等 發(fā)病節(jié)氣：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣，如“冬至”，“立春”等，也可填發(fā)病季節(jié)，如“春季”、“夏季”等 入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填各主要

9、診斷1--2個,,入院評估表,主訴及簡要病情,,主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的痛苦及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②發(fā)熱，咳嗽，頭身痛1天。③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時等 簡要病情：另起一行。 ①本次發(fā)病的原因（誘因）：如感受風寒，飲食不節(jié)。 ②主要癥狀：如咳嗽、流涕、精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。,,入院評估表,,,既往史：包括診斷、時

10、間、是否治愈 過敏史：包括藥物和食物，如對青霉素過敏 四診檢查：在望、聞、問、切的理論指導下，全面評估患者整體情況，重點要了解與主證有關的情況，以利辨證分析和提出護理診斷。各項內(nèi)容，可選擇打勾，若無合適的選擇，請在其它欄內(nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應填寫人院時數(shù)據(jù)，因病重體重不能測量者，可填“臥床”或“免測”?！”孀C：通過簡要病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性（可在所列項目內(nèi)選擇打勾）。,,住院評

11、估表,為了掌握患者在住院期間的病情，必須及時正確地進行評估。以利提出新的護理問題，及時采取相應的護理措施。具體要求如下：　記錄時間：對于危重患者,ICU、CCU的患者必須每班進行評估，但有特護記錄單的請注明，不需重復記錄此表。新患者及術后患者連續(xù)評估記錄3天。一級護理患者每天評估1次，2-3級護理患者每周評估2-3次?！∮涗浄椒ǎ褐灰竺枋鲇袉栴}的癥狀和陽性體征，如神志淡漠，面色萎黃。正常的項目可用‘/ ’表示。一呼吸、脈象不記次數(shù)

12、，只描述形態(tài)，如：呼吸困難，脈弦等。 專病主證一欄可根據(jù)各種病種不同自行填寫?？苾?nèi)容，如外科可填寫傷口。T管引流、末梢血運等內(nèi)容。 　當病情有變化時，隨時評估記錄，如患者體溫突然超過39℃，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護理記錄單上提出 P：體溫過高。I：采取冰袋冷敷降溫。,,護理診斷/問題項目表,護 理 診 斷,,,根據(jù)患者人院評估和住院評估記錄，參照標準護理計劃，按先后、主次順序，將患者的護理診斷／

13、問題，列于。“護理診斷／問題項目表”上，并簽名。　　護理診斷概念：是指在全面了解息者有關情況（全身心的健康資料）的基礎上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導，歸納出需要通過護理手段來解決或部分解決患者身心存在的和潛在的健康問題。,,護理診斷/問題項目表,護 理 診 斷,,,要求：1．護理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出的新的護理問題，均應記錄于此表內(nèi)。 2．

14、護理診斷應表達完善準確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關因素。 例：（1）飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關）。 （2）自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關）。 （3）咳痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關）。 （4）潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關）。 3．在書寫原因時，不能有易引起法律糾紛的陳述。如： 皮膚完整性受損 （與強迫體位，不允許定時翻身有關） --------------

15、-----對 （與護士未及時翻身，組織受壓有關） -------------------錯 4．護理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護”“異病同護”、“因人、因時、因地制宜’的原則。 5.護理診斷要體現(xiàn)動態(tài)性。階段性，當病情轉歸時要及時制定新的護理診斷。,,中醫(yī)診斷舉例,不寐、多夢易醒、入睡困難、早醒等，其相關因素中的病理因素除西醫(yī)提出的

16、以外，可增加肝火擾心、心神失守；氣血不足、心神失養(yǎng)；痰熱擾心、神不守舍；飲食不節(jié)、胃中不和等　　護理措施內(nèi)容也可更有針對性。,飲食 辛涼解表飲食的需要－與外感風熱有關 滋陰飲食的需要－與肝腎陰虛有關 溫補飲食的需要－與脾腎陽虛有關 清熱生津飲食的需要－與燥熱傷津有關等　從而提供有針對性的飲食指導,便秘與胃腸積熱有關；與氣虛傳導無力有關；與血虛津少有關；與飲食不節(jié)、過食辛辣有關　　以采取更有針對性

17、的措施解決便秘問題,,護理診斷/問題項目表,護 理 評 價,,,對每個護理診斷／問題實施相應的護理措施后，其結果和評價請按括號內(nèi)標準(A.已解決，穩(wěn)定；B．基本解決，有明顯的改善和進步；C．變化不明顯，稍有緩解；D．無進展，未解決；E．惡化），選擇相應的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。 護理評價的記錄，必須是此護理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結果，如護理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復出現(xiàn)多次，其

18、“評價” 只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。,,護理記錄單,,護理記錄是患者在住院期間，責任護士按照護理程序對患者實施護理措施，進行整體護理全過程的、真實的、動態(tài)的護理記錄，亦是評價是否為患者解決了問題的記錄。其格式目前采用PIO記錄方式。P=診斷（問題），I= 措施，O= 結果。 內(nèi) 容： 1．一般項目：姓名、住院號、記錄日期、時間、責任護士，記錄后簽全名。 2．PIO記錄力求簡明扼要，省時省力。如1P表明在

19、護理問題項目表中第一個護理診斷。第一次記錄時，應寫診斷名稱,不寫相關因素。如：腹痛拒按。第二次重復記錄時，只寫序號，不必寫診斷名稱。lI表明第一個護理診斷所采取的護理措施（已實施的，不是計劃中的）。如：1．半坐臥位。2．遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時，并記錄護理措施后的效果。即“IO”。如 IO：患者訴體位舒適，疼痛緩解、當天有效果者可當天記錄。幾天后有效果者，等效果出現(xiàn)后再記。,,護理記錄單,,要求 1. 記錄內(nèi)容要及

20、時。準確、具體，運用中西醫(yī)醫(yī)學術語描述。 2．記錄簡明扼要，實質性內(nèi)容重點突出。要有系統(tǒng)地進行動態(tài)記錄，應根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證，提出新的護理診斷，制定新的護理措施。體現(xiàn)出辨證施護特點。 3．護理措施的內(nèi)容必須具體，切實可行，真正落實到患者身上，不要有虛設的護理措施。 4．護理措施要體現(xiàn)“急則護標，緩則護本或標本兼護”以及“因時因地因人制宜”的護理原則，突出中醫(yī)辨證施護的特點。

21、 5．記錄應具有連貫性，能體現(xiàn)病情的動態(tài)變化，及護理工作的連續(xù)性，實施的護理措施，應在記錄中體現(xiàn)其效果。如原有口腔局部潰瘍，經(jīng)幾次口腔護理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。 6．記錄時間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。重?；颊咴O特護記錄者請記在危重病護理記錄單內(nèi)。一級護理患者每天記錄1次，二、三級護理患者每周記錄2-3次，遇有特殊病情變化隨時記錄。,,健康教育單,,內(nèi)容 健康教育單是指責任護士對所負責的患者進行健康教育的記錄

22、，其內(nèi)容包括：人院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護人員情況、所患疾病的病因、各種檢查、治療、手術前后目的。注意事項、自我保健、飲食及出院指導等。,,,,護士長或組長要定期詢問患者掌握知識的情況，能否復述，作為考核護士宣教的效果。,要求 1．宣教要及時，內(nèi)容要符合患者和家屬的需要，具有針對性、科學性和可行性。2．采用通俗易懂的語言反復多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識，向患者及家屬進行耐心宣教，要反復多次進行健康教育，每次宣教后請記錄日期，并在相應的

23、宣教欄目內(nèi)打勾。,,出院評估表,,健康指導,住院患者出院前的健康指導是實施整體護理的一項內(nèi)容。通過健康宣教，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者的不同特點，從生活起居，情志調(diào)節(jié)，飲食調(diào)理，用藥指導，特殊指導五個方面提出簡明扼要的指導內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護理科研和教學提供素材。（詳細指導內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導卡，在出院前交給患者）。,實施整體護理書寫的護理病歷，必須經(jīng)上級護師或護士長審閱

24、并檢查其內(nèi)容是否準確完整，護理措施是否切實可行，應用紅鋼筆進行修改。,,出院評估表,出院評估,出院評估是患者在住院期間護士按中醫(yī)護理程序對患者實施整體（全身心）護理過程的總結，也是對護理全過程實施護理計劃的效果評價。,1.評估住院期間共提出護理診斷（問題）幾個， 有效解決幾個，現(xiàn)存護理問題是什么？ 2.評估患者目前心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑等。,3．評估自理能力的程度。 4．評估患者對宣教了解的程度。,,謝