中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫規(guī)范課件

1、中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫規(guī)范,什么是整體護(hù)理？,整體護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，根?jù)患者的身心、社會(huì)、文化需要，提供適合患者的最佳護(hù)理。中醫(yī)整體護(hù)理是以中醫(yī)整體觀及現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)、以辯證施護(hù)及護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，根?jù)患者的身心、社會(huì)、文化需要，為患者提供“同病異護(hù)、異病同護(hù)、三因制宜”的最佳護(hù)理。,,什么是護(hù)理程序？,護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)服務(wù)對象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)。護(hù)理程序分五個(gè)步驟，及評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、

2、評價(jià)。各步驟按邏輯順序排列，相互聯(lián)系，相互影響，形成一個(gè)連續(xù)循環(huán)的工作系統(tǒng)。,,護(hù)理程序——護(hù)理評估與四診,護(hù)理評估：是護(hù)理程序的第一階段，實(shí)際上貫穿于該程序的全過程。中醫(yī)護(hù)理評估主要是護(hù)士通過“四診”的手段及病情觀察、護(hù)理體檢的方法，有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集資料，并將資料按中醫(yī)辨證歸類的方法進(jìn)行整理、分析的過程。評估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，也是護(hù)理程序中最關(guān)鍵的步驟。如評估不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤及預(yù)期目標(biāo)的失敗。四診：是

3、中醫(yī)對疾病獨(dú)特的觀察方法，即通過望、聞、問、切四診的手段收集患者健康和疾病的相關(guān)資料，對患者的病情進(jìn)行全面而周密的觀察和了解，為作出護(hù)理診斷、制定護(hù)理措施和辯證施護(hù)提供依據(jù)。,,護(hù)理程序——護(hù)理診斷,護(hù)理診斷：為護(hù)理程序的第二階段在這一階段護(hù)士要運(yùn)用綜合能力、評判性思維，分析護(hù)理評估收集的資料，以確定健康問題，作出護(hù)理診斷。形成護(hù)理診斷的過程就是辯證的過程。中醫(yī)護(hù)理診斷的特點(diǎn)： 1、以中醫(yī)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo) 2、使用中醫(yī)病情

4、用語描述 3、遵循中西醫(yī)結(jié)合原則 4、符合相因相宜原則? 中醫(yī)護(hù)理診斷的陳述方式： 1、三段式陳述-即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。 P—問題及護(hù)理診斷名稱；E—病因及相關(guān)因素 S—癥狀和體征 2、二段式陳述-即PE公式，可用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，也可用于潛在危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。,,護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)與辯證施護(hù),為護(hù)理程序的第三階段。根據(jù)患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，制定出要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)和具體護(hù)理措施，即

5、制定護(hù)理計(jì)劃，其護(hù)理計(jì)劃的制定應(yīng)遵循辯證施護(hù)、三因制宜的原則，不可千篇一律。制定計(jì)劃的過程：即 護(hù)理診斷排序，制定目標(biāo)，制定護(hù)理措施，計(jì)劃成文。護(hù)理診斷排序：1、首優(yōu)診斷：指威脅到生命、需要立即解決的問題。2、中優(yōu)診斷：指涉及的問題不直接威脅到生命，但給其精神或軀體帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者健康問題。3、次有問題：指與此病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。,,護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)與辯證施護(hù),護(hù)理診斷排序的原則及

6、注意事項(xiàng)1、優(yōu)先解決危及生命的問題2、按照需要層次理論先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題3、在治療、護(hù)理無沖突的情況下，可優(yōu)先解決患者主觀上迫切需要解決的問題4、潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其排序,,護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)與辯證施護(hù),制定目標(biāo)1、長期目標(biāo)2、短期目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)陳述的要求及注意事項(xiàng)1、目標(biāo)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，而不是護(hù)理活動(dòng)本身2、目標(biāo)應(yīng)有明確的針對性3、目標(biāo)必須切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范疇4、目

7、標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)5、目標(biāo)必須具體可測量,,護(hù)理程序—護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)與辯證施護(hù),制定中醫(yī)護(hù)理計(jì)劃的基本要求1、充分體現(xiàn)整體觀念2、用辯證施護(hù)的觀念指導(dǎo)護(hù)理措施的制定3、體現(xiàn)護(hù)病求本、急則護(hù)標(biāo)、緩則護(hù)本的標(biāo)本兼護(hù)的原則4、充分利用中醫(yī)護(hù)理技能5、護(hù)理措施采用中西結(jié)合的方法,,中醫(yī)整體護(hù)理病歷的特點(diǎn)和要求,中醫(yī)整體護(hù)理病歷是在現(xiàn)代護(hù)理觀及辨證觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對患者實(shí)行辨證施護(hù)全過程的完整記錄。,護(hù)理

8、病歷以藍(lán)鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項(xiàng)填寫齊全，不任意用符號代替文字，符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則。,,,,,入院評估表,眉 欄,,職業(yè)：如“醫(yī)師”，不能寫“醫(yī)務(wù)”；工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等 婚否：按患者實(shí)際情況填寫，如“未婚”，“離異”等 發(fā)病節(jié)氣：在節(jié)氣發(fā)病或節(jié)氣前后3天發(fā)病者可填某節(jié)氣，如“冬至”，“立春”等，也可填發(fā)病季節(jié)，如“春季”、“夏季”等 入院診斷：中西醫(yī)診斷可選填各主要

9、診斷1--2個(gè),,入院評估表,主訴及簡要病情,,主訴：為首行，簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的痛苦及持續(xù)時(shí)間。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②發(fā)熱，咳嗽，頭身痛1天。③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱十二小時(shí)等 簡要病情：另起一行。 ①本次發(fā)病的原因（誘因）：如感受風(fēng)寒，飲食不節(jié)。 ②主要癥狀：如咳嗽、流涕、精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。,,入院評估表,,,既往史：包括診斷、時(shí)

10、間、是否治愈 過敏史：包括藥物和食物，如對青霉素過敏 四診檢查：在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者整體情況，重點(diǎn)要了解與主證有關(guān)的情況，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷。各項(xiàng)內(nèi)容，可選擇打勾，若無合適的選擇，請?jiān)谄渌鼨趦?nèi)描述清楚。體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫人院時(shí)數(shù)據(jù)，因病重體重不能測量者，可填“臥床”或“免測”?！”孀C：通過簡要病史、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性（可在所列項(xiàng)目內(nèi)選擇打勾）。,,住院評

11、估表,為了掌握患者在住院期間的病情，必須及時(shí)正確地進(jìn)行評估。以利提出新的護(hù)理問題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。具體要求如下：　記錄時(shí)間：對于危重患者,ICU、CCU的患者必須每班進(jìn)行評估，但有特護(hù)記錄單的請注明，不需重復(fù)記錄此表。新患者及術(shù)后患者連續(xù)評估記錄3天。一級護(hù)理患者每天評估1次，2-3級護(hù)理患者每周評估2-3次?！∮涗浄椒ǎ褐灰竺枋鲇袉栴}的癥狀和陽性體征，如神志淡漠，面色萎黃。正常的項(xiàng)目可用‘/ ’表示。一呼吸、脈象不記次數(shù)

12、，只描述形態(tài)，如：呼吸困難，脈弦等。 專病主證一欄可根據(jù)各種病種不同自行填寫?？苾?nèi)容，如外科可填寫傷口。T管引流、末梢血運(yùn)等內(nèi)容。 　當(dāng)病情有變化時(shí)，隨時(shí)評估記錄，如患者體溫突然超過39℃，可在其它欄內(nèi)填上生命體征變化，并在護(hù)理記錄單上提出 P：體溫過高。I：采取冰袋冷敷降溫。,,護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表,護(hù) 理 診 斷,,,根據(jù)患者人院評估和住院評估記錄，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，按先后、主次順序，將患者的護(hù)理診斷／

13、問題，列于?！白o(hù)理診斷／問題項(xiàng)目表”上，并簽名?！　∽o(hù)理診斷概念：是指在全面了解息者有關(guān)情況（全身心的健康資料）的基礎(chǔ)上，以整體觀念和辨證分析的理論作指導(dǎo)，歸納出需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決患者身心存在的和潛在的健康問題。,,護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表,護(hù) 理 診 斷,,,要求：1．護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時(shí)提出的新的護(hù)理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。 2．

14、護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。 例：（1）飲食調(diào)養(yǎng)的需要（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。 （2）自理能力低下（與年老氣虛，喘息不得臥有關(guān)）。 （3）咳痰困難（與肺熱壅盛，痰黃粘稠有關(guān)）。 （4）潛在靜脈炎的可能（與長期輸液治療有關(guān)）。 3．在書寫原因時(shí)，不能有易引起法律糾紛的陳述。如： 皮膚完整性受損 （與強(qiáng)迫體位，不允許定時(shí)翻身有關(guān)） --------------

15、-----對 （與護(hù)士未及時(shí)翻身，組織受壓有關(guān)） -------------------錯(cuò) 4．護(hù)理診斷要有針對性，注意患者個(gè)體差異，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時(shí)、因地制宜’的原則。 5.護(hù)理診斷要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性。階段性，當(dāng)病情轉(zhuǎn)歸時(shí)要及時(shí)制定新的護(hù)理診斷。,,中醫(yī)診斷舉例,不寐、多夢易醒、入睡困難、早醒等，其相關(guān)因素中的病理因素除西醫(yī)提出的

16、以外，可增加肝火擾心、心神失守；氣血不足、心神失養(yǎng)；痰熱擾心、神不守舍；飲食不節(jié)、胃中不和等　　護(hù)理措施內(nèi)容也可更有針對性。,飲食 辛涼解表飲食的需要－與外感風(fēng)熱有關(guān) 滋陰飲食的需要－與肝腎陰虛有關(guān) 溫補(bǔ)飲食的需要－與脾腎陽虛有關(guān) 清熱生津飲食的需要－與燥熱傷津有關(guān)等　從而提供有針對性的飲食指導(dǎo),便秘與胃腸積熱有關(guān)；與氣虛傳導(dǎo)無力有關(guān)；與血虛津少有關(guān)；與飲食不節(jié)、過食辛辣有關(guān)　　以采取更有針對性

17、的措施解決便秘問題,,護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表,護(hù) 理 評 價(jià),,,對每個(gè)護(hù)理診斷／問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評價(jià)請按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)(A.已解決，穩(wěn)定；B．基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C．變化不明顯，稍有緩解；D．無進(jìn)展，未解決；E．惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價(jià)”欄內(nèi)。 護(hù)理評價(jià)的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評價(jià)結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其

18、“評價(jià)” 只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。,,護(hù)理記錄單,,護(hù)理記錄是患者在住院期間，責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行整體護(hù)理全過程的、真實(shí)的、動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄，亦是評價(jià)是否為患者解決了問題的記錄。其格式目前采用PIO記錄方式。P=診斷（問題），I= 措施，O= 結(jié)果。 內(nèi) 容： 1．一般項(xiàng)目：姓名、住院號、記錄日期、時(shí)間、責(zé)任護(hù)士，記錄后簽全名。 2．PIO記錄力求簡明扼要，省時(shí)省力。如1P表明在

19、護(hù)理問題項(xiàng)目表中第一個(gè)護(hù)理診斷。第一次記錄時(shí)，應(yīng)寫診斷名稱,不寫相關(guān)因素。如：腹痛拒按。第二次重復(fù)記錄時(shí)，只寫序號，不必寫診斷名稱。lI表明第一個(gè)護(hù)理診斷所采取的護(hù)理措施（已實(shí)施的，不是計(jì)劃中的）。如：1．半坐臥位。2．遵醫(yī)囑針刺足三里、天樞穴，留針半小時(shí)，并記錄護(hù)理措施后的效果。即“IO”。如 IO：患者訴體位舒適，疼痛緩解、當(dāng)天有效果者可當(dāng)天記錄。幾天后有效果者，等效果出現(xiàn)后再記。,,護(hù)理記錄單,,要求 1. 記錄內(nèi)容要及

20、時(shí)。準(zhǔn)確、具體，運(yùn)用中西醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。 2．記錄簡明扼要，實(shí)質(zhì)性內(nèi)容重點(diǎn)突出。要有系統(tǒng)地進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，應(yīng)根據(jù)病情變化四診所得資料有新的辨證，提出新的護(hù)理診斷，制定新的護(hù)理措施。體現(xiàn)出辨證施護(hù)特點(diǎn)。 3．護(hù)理措施的內(nèi)容必須具體，切實(shí)可行，真正落實(shí)到患者身上，不要有虛設(shè)的護(hù)理措施。 4．護(hù)理措施要體現(xiàn)“急則護(hù)標(biāo)，緩則護(hù)本或標(biāo)本兼護(hù)”以及“因時(shí)因地因人制宜”的護(hù)理原則，突出中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)。

21、 5．記錄應(yīng)具有連貫性，能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化，及護(hù)理工作的連續(xù)性，實(shí)施的護(hù)理措施，應(yīng)在記錄中體現(xiàn)其效果。如原有口腔局部潰瘍，經(jīng)幾次口腔護(hù)理后疼痛減輕或潰瘍面愈合。 6．記錄時(shí)間、間隔次數(shù)根據(jù)病情變化而定。重?；颊咴O(shè)特護(hù)記錄者請記在危重病護(hù)理記錄單內(nèi)。一級護(hù)理患者每天記錄1次，二、三級護(hù)理患者每周記錄2-3次，遇有特殊病情變化隨時(shí)記錄。,,健康教育單,,內(nèi)容 健康教育單是指責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行健康教育的記錄

22、，其內(nèi)容包括：人院須知、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員情況、所患疾病的病因、各種檢查、治療、手術(shù)前后目的。注意事項(xiàng)、自我保健、飲食及出院指導(dǎo)等。,,,,護(hù)士長或組長要定期詢問患者掌握知識的情況，能否復(fù)述，作為考核護(hù)士宣教的效果。,要求 1．宣教要及時(shí)，內(nèi)容要符合患者和家屬的需要，具有針對性、科學(xué)性和可行性。2．采用通俗易懂的語言反復(fù)多次地將具有中醫(yī)特色的頤養(yǎng)知識，向患者及家屬進(jìn)行耐心宣教，要反復(fù)多次進(jìn)行健康教育，每次宣教后請記錄日期，并在相應(yīng)的

23、宣教欄目內(nèi)打勾。,,出院評估表,,健康指導(dǎo),住院患者出院前的健康指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容。通過健康宣教，教會(huì)患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時(shí)必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個(gè)患者的不同特點(diǎn)，從生活起居，情志調(diào)節(jié)，飲食調(diào)理，用藥指導(dǎo)，特殊指導(dǎo)五個(gè)方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。（詳細(xì)指導(dǎo)內(nèi)容需建立養(yǎng)生指導(dǎo)卡，在出院前交給患者）。,實(shí)施整體護(hù)理書寫的護(hù)理病歷，必須經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長審閱

24、并檢查其內(nèi)容是否準(zhǔn)確完整，護(hù)理措施是否切實(shí)可行，應(yīng)用紅鋼筆進(jìn)行修改。,,出院評估表,出院評估,出院評估是患者在住院期間護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體（全身心）護(hù)理過程的總結(jié)，也是對護(hù)理全過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的效果評價(jià)。,1.評估住院期間共提出護(hù)理診斷（問題）幾個(gè)， 有效解決幾個(gè)，現(xiàn)存護(hù)理問題是什么？ 2.評估患者目前心理狀態(tài)：穩(wěn)定、焦慮、壓抑等。,3．評估自理能力的程度。 4．評估患者對宣教了解的程度。,,謝