病歷書寫課件

1、病 歷 書 寫,吉林大學(xué)一院神經(jīng)內(nèi)科,www.8b2.netwww.dx04131.comdx.587766.comwww.jhdxjk.comwww.et110.comdx.yutian.ccwww.dk110.cnhttp://dx.4yang.comhttp://www.dx04131.com/bbswww.d1222.comhttp://www.htszs.com/http://www.dxaey.com/

2、http://www.weluke.comhttp://dx.xbaixing.com/http://dx.587766.com/mwap.dx04131.com3g.gggsw.com http://3g.8b2.nethttp://3g.jhdxjk.comhttp://m.jhdxjk.com4g.d1222.comwww.rc0818.comhttp://www.fjsyyf.com/http://www

3、.acxwj.comwww.thcxsr.cnwww.bjw163.comwww.qLm001.comhttp://dx.587766.com/dx/http://dx.587766.com/sy/http://dx.587766.com/hlj/ http://dx.587766.com/wj/dx.587766.com/bjdxbhttp://dx.587766.com/zy/bj.bjw163.comcc.b

4、jw163.comgz.bjw163.comhlj.bjw163.comjn.bjw163.comkm.bjw163.comzz.bjw163.comsx.bjw163.comxa.bjw163.comhttp://www.dn1234.com/zjdx/dx/ www.qixingedu.com/dxb 5g.d1222.comhttp://www.tecojo.combaidu.qixingedu.com

5、news.qixingedu.com nk.qixingedu.comqq.qixingedu.com www.dxaev.comm.dxaev.comhttp://www.htszs.com/http://www.dxaey.com/http://www.weluke.comhttp://dx.xbaixing.com/www.gbbs120.comccdxb.qixingedu.comwww.ccdx120.

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8、://www.4hcw.comwww.08711000.com/zldx.qixingedu.com dxbby.qixingedu.com dxby.qixingedu.com dxzd.qixingedu.comwww.animedx.comhttp://dx.ltaaa.com/m/http://m.dianxian200.comlt.d1222.comhttp://km.km120s.com

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10、xingedu.com 39.qixingedu.com nt.qixingedu.com gzdxb.qixingedu.com http://www.f1jz.com http://gz.xiejdx.com/ http://xj.xiejdx.com/ http://m.xiejdx.comhttp://www.oepsi.comhttp://www.5m2p.comwww.dn1234.com/zjd

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13、om/http://www.isnda.com/www.1200010.comwww.longjiang120.comwww.hljdx400.comm.8b2.nethttp://www.zhongyadx120.com/www.scdxzl.comwww.dxdxyy.comwww.jnyydx.comwww.cqdxdx.comwww.sdyydx.comwww.sddxdx.comwww.jndxdx.

14、comwww.scdxdx.comwww.dxjnyy.comwww.dxxxyy.comwww.fztianjiao.comwww.dxaez.comqgdx.qixingedu.comwww.dxgy120.comwww.gycadx.comm.gycadx.comm.dxgy120.comwww.reactek.comwww.cyrbid.comwww.sapedit.comwww.rtait.com

15、www.shopcarcare.comwww.myconid.comwww.procurefood.comwww.ursorum.comxadx.qixingedu.comxadxb.qixingedu.comkjzldx.qixingedu.comkjzldxb.qixingedu.comwww.shuguang110.comm.shuguang110.comwww.ipmllc.comwww.dpcco.com

16、www.55ypa.comwww.snilli.comzzzldx.qixingedu.comzzzldxb.qixingedu.comzznk.qixingedu.comzznt.qixingedu.comwww.dxafn.comm.dxafn.comhttp://3g.ipmllc.comhttp://3g.snilli.comwww.zhongyadx120.comwww.fuzziwuzzi.comz

17、ydxb.qixingedu.com hlj.qixingedu.com zy.qixingedu.comzydxzl.qixingedu.comhttp://www.hljzy1000.comhttp://www.hljdx110.comhttp://sj.39.net.rc0818.com/,編寫病歷的基本要求：,內(nèi)容要真實(shí) 格式要規(guī)范 描述要精練，用詞要恰當(dāng) 填寫要全面，字跡要清晰,醫(yī) 囑：,1、所有的處

18、置（包括輔助檢查、出院帶藥、康復(fù)、血療、多功能監(jiān)護(hù)）都要下醫(yī)囑。2、重要醫(yī)囑的更改要在當(dāng)天的病程記錄中說明。3、化驗(yàn)單結(jié)果：及時(shí)領(lǐng)取、異常結(jié)果要分析。4、 醫(yī)囑單不可以擅自涂改。5、護(hù)理等級(jí),住 院 病 歷,1、藍(lán)黑墨水2、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語3、嚴(yán)格的時(shí)間性：首次病程記錄（8h）入院記錄 (24h以內(nèi))按照護(hù)理等級(jí)記錄病程記錄每周兩次主治醫(yī)師查房記錄，一次教授查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄必須在48h內(nèi)完成。,入

19、 院 記 錄,姓名 ××× 性別 女 年齡 54歲婚姻 已婚 民族 漢族 職業(yè) 會(huì)計(jì)籍貫 ×× 入院日期 2003年4月7日 病史敘述者 家屬主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：指本次疾病的發(fā)生 、演變、診療等的詳細(xì)情況。內(nèi)

20、容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。特別要注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。,主 訴 頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清6小時(shí)現(xiàn)病史 緣于6小時(shí)前做家務(wù)時(shí)突然自覺頭痛、左側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不靈而摔倒，隨即出現(xiàn)言語不清，曾嘔吐1次，呈噴射樣，嘔吐物為咖啡樣物。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT檢查示右側(cè)丘腦區(qū)高密度影，給予20％甘露醇250ml

21、靜點(diǎn)，病情未見好轉(zhuǎn)，急來我院，門診以“丘腦出血”收入院。病程中無頭暈及抽搐，無意識(shí)障礙。無尿便失禁。 患高血壓病史20余年，平素血壓約160/100mmHg，最高達(dá)200/140mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不良。,病 史,既往史：,通常是按照時(shí)間順序，包括患者既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、外傷、手術(shù)感染：是否患過傳染病和惡性病，要詢問患者以往有無患過腦炎、腦膜炎、結(jié)核病、癌腫。內(nèi)科?。貉翰〖案哐獕骸⑻?/p>

22、尿病過敏及中毒,個(gè)人史 主要了解患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況、出生情況及其母親妊娠時(shí)健康狀況、重點(diǎn)記錄生活習(xí)慣和嗜好（煙酒嗜好及用量、毒麻藥的濫用情況） 吉林省長(zhǎng)春市人，無異地久居史，無煙酒嗜好。 婚姻史：已婚或未婚月經(jīng)史及生育史：初潮16歲 每次持續(xù) 3-4 天 周期 28 天末次月經(jīng)日期 不詳 絕

23、經(jīng)49 歲經(jīng)量：少 一般√ 多 痛經(jīng) 無 生育：育有1子,家族史：,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的診斷非常重要，神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病并不少見，如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥、橄欖橋小腦萎縮等。應(yīng)詢問患者家族成員中有無患同樣疾病及家族遺傳分布情況，還應(yīng)注意有無與病人的疾病有關(guān)的癲癇、腫瘤、周期性癱瘓、偏頭痛等病史。,體格檢查,按照表格進(jìn)行填寫，前后要一致。□□體溫 脈搏 呼吸 血壓

24、mmHg 一般狀態(tài)，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、查體合作與否。頭頸部、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等逐項(xiàng)填寫。,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果 頭部CT掃描（2003-4-7）：右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果，應(yīng)寫明日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。,

25、病歷小結(jié)（?？魄闆r）：,包括主訴和主要的現(xiàn)病史、既往史及入院時(shí)查體主要的陽性體征,入 院 診 斷 右側(cè)丘腦出血 高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組） 記錄者（簽字蓋章） ╳╳╳ 審閱者（簽字蓋章） ╳╳╳ 記錄日期 2003-4-7,病 程 記 錄2003－4－7 17：00 患者×

26、5;×，女，54歲。因頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清6小時(shí)入院。 本病例特點(diǎn)：1老年女性，動(dòng)態(tài)卒中樣起病。 2突然頭痛、左側(cè)肢體麻木伴活動(dòng)不靈，言語不清，伴有噴射樣嘔吐，嘔吐咖啡樣物。病程中無眩暈及抽搐，無尿便失禁，無意識(shí)障礙。 3既往患高血壓病史20余年，未予系統(tǒng)治療，血壓控制不良。,4、入院時(shí)血壓200/120mmHg。神志清楚，構(gòu)音障礙，左側(cè)中樞性面癱及舌下神經(jīng)癱，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)偏身痛覺減退及深感覺減退，左側(cè)

27、病理反射陽性。 5、頭部CT（發(fā)病2小時(shí)檢查）示，右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。,病例分析：一、定位診斷：該患表現(xiàn)為左側(cè)中樞性面舌癱及左側(cè)肢體偏癱，無眩暈及眼震，考慮病變部位在幕上，為右側(cè)大腦半球病變，且病灶靠近內(nèi)囊附近。二、定性診斷：（寫明初步診斷）該患卒中樣起病，定性為腦血管病?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈罚舜我灶^痛起

28、病，伴有嘔吐，且來診時(shí)血壓較平素血壓高，考慮為出血性腦血管病。結(jié)合頭部CT檢查可以診斷為右側(cè)丘腦出血。,三、鑒別診斷： 該病應(yīng)與腦梗塞相鑒別。后者也為卒中樣發(fā)病，很快出現(xiàn)言語不清及肢體癱瘓，但多無明顯頭痛，且發(fā)病后血壓多與平素血壓測(cè)定值基本相同。CT檢查有高密度影可以除外該病。 四、診療計(jì)劃：1提檢血尿常規(guī)，血生化，心電圖等入院常規(guī)檢查。2減輕顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療。3密切觀察病情，如有病情加重

29、，隨時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診。,五、交待病情：,向家屬交待，該患者現(xiàn)診斷明確，但需注意以下問題：（1）腦出血24小時(shí)內(nèi)可能發(fā)生繼續(xù)出血，在老年患者尤為多見，該患發(fā)病2小時(shí)查頭部CT示出血量約8ml，再過數(shù)小時(shí)復(fù)查CT出血量可能會(huì)增大，應(yīng)密切觀察病情變化。（2）即使沒有繼續(xù)出血，在腦出血后3～5天內(nèi)因出血周圍組織的水腫可能會(huì)使病情進(jìn)一步加重，需嚴(yán)密觀察。（3）患者病程中曾嘔吐咖啡樣物，提示出血已累及丘腦下部，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，病情較重

30、，預(yù)后不良。 ×××,日常病程記錄,1、對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，記錄時(shí)間精確到分鐘。如8：002、其他科室會(huì)診記錄3、上級(jí)醫(yī)生查房記錄4、經(jīng)治醫(yī)師查房記錄5、搶救記錄6、疑難病歷討論記錄,2005－3－15 科內(nèi)會(huì)診記錄 □ □討論時(shí)間： □ □討論地點(diǎn)： □ □參加人員： □ □經(jīng)治醫(yī)師：匯報(bào)病歷，…………………………………………………………………。 □

31、 □ ×××主治醫(yī)師：……………………….…………………………………………………..。 □ □ ×××教授（副教授）：………………………………………………………………….。,臨床診斷,下臨床診斷，通常在主治醫(yī)師查房記錄中。最好在3天以內(nèi)。如果7天內(nèi)未下診斷應(yīng)寫明原因。補(bǔ)充臨床診斷更正臨床診斷,□□臨床診斷：（不冠數(shù)碼）□□□□□□腦梗塞□□□□□□高血壓病3級(jí)（

32、極高危險(xiǎn)阻）□□診斷依據(jù)：□□老年男性，左側(cè)活動(dòng)肢體活動(dòng)不靈3天，伴有言語不清，飲水嗆咳。既往高血壓病史3年，未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制不良?！酢魾p180/120mmHg，輕度構(gòu)音障礙，左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)Babinski征陽性。□□ 頭部CT檢查示右側(cè)放射冠區(qū)低密度影。□□治療原則：□□改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥治療。,臨床診斷,不能遺漏：肺內(nèi)感染、尿路感染診斷名稱要規(guī)范：×冠心病&

33、#215;TIA×左側(cè)腦出血×丘腦出血,,腰穿記錄氣管切開記錄交班記錄接班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄：值班醫(yī)生應(yīng)作詳細(xì)記載涉及應(yīng)用激素治療者及手術(shù)治療者應(yīng)填寫知情同意書,轉(zhuǎn) 入 記 錄 患者因心前區(qū)不適3天，伴頭暈、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6小時(shí)由心內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。 現(xiàn)病史:應(yīng)寫明發(fā)病經(jīng)過、在其他科室診斷治療情況及轉(zhuǎn)科原因…………………………………………………………….……

34、……………………………………………………………..…………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………。 既往史：一段，包括個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史及家庭史……………………………………………………………………………。 體溫 脈搏 呼吸

35、 血壓……….一般狀態(tài)好，發(fā)育……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,神經(jīng)系統(tǒng):神志清楚，言語流利。記憶力、計(jì)算力、定向力概測(cè)正常。嗅覺未查。視力、視野概測(cè)正常，眼底視乳頭境界清楚，A：V＝2：

36、3，雙眼各向活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏。面部感覺正常，雙側(cè)顳肌、咬肌咀嚼有力，張口下頜不偏，角膜反射存在。雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝等深，示齒口角不偏，鼓腮有力。聽力概測(cè)正常，Rinne試驗(yàn)陽性，氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，weber試驗(yàn)居中，無眼震。雙側(cè)軟腭抬舉正常，懸雍垂居中，咽反射存在。雙側(cè)胸鎖乳突肌容對(duì)稱，轉(zhuǎn)頭聳肩有力，伸舌不偏。四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及跟、膝腱反射對(duì)稱存在。未引出病理反射。

37、深淺感覺無異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，無項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。,輔助檢查：…………………………………………………………………………………………………………….。 轉(zhuǎn) 入 診 斷： 腦梗塞 冠狀動(dòng)脈粥樣硬

38、化性心臟病 心律失常－多發(fā)房性期前收縮 心功能II級(jí),出院：,當(dāng)日提卡 出院記錄：主訴、主要的現(xiàn)病史、既往史、診斷情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等 病歷首頁要逐項(xiàng)填寫,死亡病歷,搶救記錄死亡記錄死亡病歷討