新版《病歷書寫規(guī)范》ppt課件

1、,《病歷書寫規(guī)范》（第二版） 連云港市第一人民醫(yī)院蔣蕾2015.07.02,,新舊版本內(nèi)容的差別 目前病歷書寫中常見問題,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,增加：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是……的行為。（特指是一種行為）增加：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。“極端負責的精神”改為“認真負責的精神” 增加：計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。病歷書寫應當…………規(guī)范（2010年衛(wèi)生部

2、病歷書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容）眉欄項目增加“病區(qū)”,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員（增加內(nèi)容）或近親屬、關(guān)系人（增加內(nèi)容）簽字。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。（刪除原“詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫”）增加：異常檢驗或檢查結(jié)果應用紅筆在報告單上方標注。實施電子病歷后，能支持檢驗或報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按照報告時間順序滿頁打

3、印。表格式病歷條款增加“包括護理的各種表格”。,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,第一節(jié) 門（急）診病歷,附二：門（急）診病歷格式  ××醫(yī)院××?？?（手寫或蓋章）×年×月×日（ 急診×時×分）（1）主訴（2）病史 （﹡含既往史等） （3）體格檢查 （4）實驗室及器械檢查（5）初步診斷（靠右

4、側(cè)書寫）（6）處理（靠左側(cè)書寫）（7）醫(yī)師簽名：（靠右側(cè)書寫）,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,【門診初診】主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：增加伴隨癥狀、體征?；颊咴谄渌t(yī)院所做的檢查，應注明醫(yī)院名稱和檢查日期，增加:檢查項目、報告單號、結(jié)果。初步診斷：如不能明確診斷，可寫“╳╳癥狀或體征原因待查” （增加內(nèi)容）。,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,【門診初診】增加：法定傳染病應注明疫情報告情況。增加：收住院病人寫明收住

5、院科室。增加：開具疾病診斷證明及休息證明應記錄在病歷中。增加：醫(yī)師簽名，字跡應清楚易認。門診病歷、住院證可用藍黑墨水、碳素墨水書寫（原為圓珠筆書寫）。,【門診復診】（1）主訴：可寫“xxx疾病復診”或書寫主訴；（2）現(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應，不可只用“病情同前”字樣來代替現(xiàn)病史；（3）體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽性體征；（4）需補充的實驗室或器械檢查項目；（5）在同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)三次不能

6、確診的患者，接診醫(yī)生應請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會診，上級醫(yī)師或會診醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名；,（6）診斷：對上次已確定的診斷及補充的新診斷一并寫出；（7）處理措施：要求同初診；（8）持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。注：門診放療、化療及血液透析等病歷書寫按相關(guān)專科規(guī)范執(zhí)行。,醫(yī) 院 急診觀察

7、病歷 觀察室號 姓名 科別 病區(qū) 床號 住院號 姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 民族：住址：

8、 聯(lián)系電話： 籍貫：入觀察室時間： 年 月 時 分 記錄時間： 年 月 時 分主訴：現(xiàn)病史：（含既往史） 體格檢查： 輔助檢查： 初步診斷： 

9、 醫(yī)師簽名：  主治醫(yī)師簽名：,醫(yī)院 急診觀察病程記錄 留觀察室號

10、 姓名 科別 病區(qū) 床號 住院號 姓名 性別 年齡 科別 床號   ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

11、 ＿  第 頁,醫(yī)院 急診觀察病人出觀察室小結(jié) 留觀察室號 姓名 科別 病區(qū)

12、 床號 住院號 姓名 性別 年齡 科別 床號入觀察室日期 年 月 日 時 分 入觀察室日期 年 月 日 時 分入觀察室診斷

13、 出觀察室診斷手術(shù)名稱 傷口愈合入觀察室時情況（簡要病史、陽性體征）及處理過程： 輔助檢查結(jié)果（包括日期、項目、號碼等）： 出觀察室時情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、住院、轉(zhuǎn)院、自動出院）：出觀察室醫(yī)囑：  主治醫(yī)師

14、 住院醫(yī)師,存在問題,1.電子病歷缺手工簽名2. 病歷缺項 主要為無過敏史、病史、查體等 3.不書寫病歷 當單純?nèi)∷?、檢查時（多為復診病人）,門診病歷,4.個別現(xiàn)象：①醫(yī)師還是手寫病歷； ②電子病歷上已電子開具用藥處方，然后再在電子病歷上又手工開藥（容易造成藥師、護士的誤解，2014年曾發(fā)生過此類醫(yī)患糾紛）,第二章 病歷的格式與內(nèi)容,第二節(jié) 住院病歷,住院病歷,【一

15、般項目】增加：記錄時間?！局?訴】包括癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù)時間。 增加：主訴應能導致第一診斷，原則上不得超過20個字?！粳F(xiàn) 病 史】 若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（增加內(nèi)容）,住院病歷,【既 往 史】 單列【婚育史、月經(jīng)史】，增加：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等月經(jīng)史：初潮年齡 行 經(jīng) 期 天

16、 月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)【體格檢查】 發(fā)育情況增加“超常”，營養(yǎng)狀況增加“惡病質(zhì)”；男性外生殖器檢查增加“靜脈曲張”；病理反射使用英文名稱；?？魄闆r：未再列出需要書寫專科情況的科室，僅注明“應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r?！??？魄闆r要求在居中位置另立專行。,入院時門診/其他醫(yī)院檢查檢驗報告： 同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查結(jié)果互認

17、同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學檢驗和醫(yī)學影像檢查（檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料），原則上有關(guān)醫(yī)院間應相互認可。認可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對患者提供的被認可醫(yī)院出具的檢查資料進行閱讀、分析、診斷，必要時請本院醫(yī)師會診并出具會診報告。 對低于我院級別的醫(yī)院的相關(guān)檢驗報告可作參考，但病理診斷必須經(jīng)我院病理科會診有相關(guān)會診報告。 經(jīng)治醫(yī)師應將患者提供的的檢驗檢查結(jié)果報告單復印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實驗室及器械

18、檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。,住院病歷,【初步診斷】增加：住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院病歷，入院時一律寫“初步診斷”?！救朐涸\斷】住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第一次檢查患者……【修正診斷】凡……，上級醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出“修正診斷”。刪除：住院醫(yī)師自己修正診斷……增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案首頁一致。,,24小時內(nèi)入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄增加：（2

19、4小時入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄）仍需如實記錄病程記錄。增加記錄內(nèi)容：相關(guān)實驗室及器械檢查記錄。,,第六節(jié) 日間病房病歷（新增加章節(jié)）,第九節(jié) 日問病房病歷 醫(yī)院 日間病房入、出院記錄 姓名 性別 病區(qū) 床號 住院號 姓 名 職 業(yè) 性 別

20、 工作單位  年 齡 住 址 婚 姻 供史者(與患者關(guān)系) 出生地 入院日期民 族 記錄日期

21、   主 訴:  病 史： ?？茩z查:(可以另頁)  入院診斷: 診療經(jīng)過:  出院情況:  出院診斷:  出院日期 出院醫(yī)囑:

22、 醫(yī)師簽名:,第 頁,第六節(jié) 日間病房病歷1.日間病房病歷書寫標準參照《病歷書寫規(guī)范》的基本規(guī)則和要求執(zhí)行。2.入院后，在手術(shù)(治療)前完成入院首次病程錄，做好各項 準備并簽署收住日間病房知情同意書、手術(shù)(治療)知情同意書及麻醉 知情同意書(局部浸潤麻醉除外)。非患者本人簽署的知情同意書 按《病歷書寫規(guī)范》要求執(zhí)行。3.手術(shù)(操 作)記 錄、麻 醉 記 錄 以 及 術(shù) 后 病 程 記 錄

23、要 當 班 完 成。對于病情變化情況要及時在病程記錄中如實記錄。,4.出院時完善“日間病房入、出院記錄”，由主治及以上醫(yī)師審簽。5.病情變化需要繼續(xù)住院治療的收住入院，按住院要求書寫入院記錄，日間病房所有醫(yī)療文件歸入住院病歷中。6.患者門診做的各種術(shù)前檢查、檢驗單要保存在日間病房病歷中。,住院病歷,表格病歷各?？菩鑼φ找筮M行修改,,顱腦外傷入院記錄根據(jù)專科醫(yī)院提出意見進行修訂，如對“初步診斷”一欄進行了修訂，刪除了初步診斷內(nèi)容，改

24、由醫(yī)生自行填寫。,,,,婦科入院記錄刪除了現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容，改由醫(yī)生自由錄入。,,,根據(jù)新生兒診療指南，將新生兒入院記錄有關(guān)條目作了修訂。,,日常病程記錄：,首次病程記錄包括：病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。（依照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》要求。）診療計劃中增加書寫要求：病情評估；診療過程中因注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施；是否入臨床路徑。鑒別診斷應結(jié)合該病人情況進行分析，不能簡

25、單列舉疾病特點；若為急診手術(shù)，應將請示上級醫(yī)師后確定手術(shù)的情況加以記錄 （符合手術(shù)分級管理）,,,30,病歷書寫及時性要求（日常督查及省廳檢查內(nèi)容）：入院記錄入院后24小時內(nèi)完成首程入院8小時內(nèi)完成手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成病程記錄新入院患者應連記三天（含首次病程記錄）；病?；颊唠S時記錄，每天至少一次；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄術(shù)后患者應連記三天（不包括術(shù)后首次病

26、程錄）入院30天應有階段小結(jié)、科室大查房記錄（每隔30天）,日常病程記錄,病情評估記錄：所有住院患者均應進行病情評估。新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師在入院/入科24小時內(nèi)完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應進行病情再評估。手術(shù)患者應在手術(shù)前評估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患者應隨時對其進行病情再評估；出院患者應在出院前進行評估。住院過程中的患者病情再評估應由主治及以上

27、職稱的醫(yī)師完成。,2024/4/1,東南大學附屬中大醫(yī)院,32,日常病程記錄,病情評估記錄格式可以在病程記錄中續(xù)寫（也可另立專頁）。在病程記錄居中位置寫“病情評估記錄”。內(nèi)容包括：主要病史、陽性體征、重要實驗室及器械檢查結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病情評估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在手術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出院前病情評估內(nèi)容書寫于出院前病程記錄中，評估內(nèi)容應包括患者出院前狀況、治療效果等。上級醫(yī)師

28、查房記錄中能夠反映出對患者的病情評估內(nèi)容者，可以不再另行書寫“病情評估記錄”。,2024/4/1,東南大學附屬中大醫(yī)院,33,日常病程記錄,關(guān)于臨床路徑 當出現(xiàn)臨床路徑的變異時，經(jīng)治醫(yī)師應當及時將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)

29、療機構(gòu)的要求做好臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時將實施臨床路徑的情況記錄在病案首頁中。,2024/4/1,東南大學附屬中大醫(yī)院,34,日常病程記錄,超過30天的患者 ——階段小結(jié)及科室大查房記錄 對住院時間超過30天的患者，每隔30天書寫一次科室大查房記錄，重點對患者診斷、療效、風險及預后進行分析，并評估治療措施是否合理等。全科大查房記錄可專門書寫，也可在階段小

30、結(jié)中的“診治經(jīng)過“中記錄科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時居中書寫“階段小結(jié)及科室大查房記錄”。階段小結(jié)不可代替科室大查房記錄。,,,35,日常病程記錄,輸血記錄：1.與患方簽署輸血知情同意書。 2.經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單并粘貼在病歷中歸檔。3.應在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無輸血反應，患者在手術(shù)中有輸血者應在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情

31、況。 患者用血后應有輸注效果評價的記錄。4.一天備血≥1600ml或紅細胞/全血累計用量達10U的應有大量用血審批單，由科主任、輸血科簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批備案，審批單納入病歷中歸檔。,,,36,日常病程記錄,會診增加：院外會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。增加：多科會診后申請會診科室的醫(yī)師應在會診當日病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。明確常規(guī)會診意見記錄在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成，急會診10分鐘到場，會診結(jié)束后即時完成會診記錄。

32、,,,37,病例討論記錄（變動不大） 術(shù)前病例討論記錄： 三四級手術(shù)、特殊手術(shù)等（急診手術(shù)可例外）； 疑難病例討論記錄 一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進展惡化的病例均應討論（危重病人超過3天視為療效不顯著應進行疑難病例討論） 死亡病例討論記錄,搶救記錄： 搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救。 所有病危病人應書寫搶救記錄；增加：要求

33、記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及近親屬告知的重要事項等。 急診進行的搶救 性質(zhì)的大手術(shù)，應記錄“手術(shù)記錄及搶救記錄”；搶救次數(shù)的計算：,搶救次數(shù)的計算：1）對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。2）經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危重情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計為成功，最后一次為搶救失敗。4）慢性消耗性疾病患者的

34、臨終前救護，不按搶救計算。5）每一次搶救均應在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算。,增加內(nèi)容： 手術(shù)指征及病情評估：應結(jié)合病人病情提煉出本病例特點，列出其符合手術(shù)的指征。手術(shù)類別：特殊 是 否手術(shù)級別：四 三 二 一術(shù)前準備：胃管放置 導尿管放置手術(shù)者術(shù)前查看患者情況注意事項等等,2024/4/1,東南大學附屬中大醫(yī)院,41,術(shù)前小結(jié)（變化很大）,手術(shù)記錄,手

35、術(shù)記錄中中增加了“術(shù)中改變手術(shù)方式 否 是 理由： 簽署知情同意書 是 否 ”兩項，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。多個專科醫(yī)師同臺手術(shù)的復雜情況時，按照各個?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書寫各專科手術(shù)記錄。,,,手術(shù)記錄： 有空必填；無內(nèi)容“—”； 請確認手術(shù)名稱與手術(shù)同意書一致，若術(shù)式變動或術(shù)前未明確術(shù)式（**術(shù)或**術(shù)）的，在明確手術(shù)方案后，應與患者家屬溝通，并

36、在手術(shù)同意書上寫明，雙方簽字并注明時間。手術(shù)記錄中也應記錄。 （重缺項） 請如實記錄手術(shù)過程，避免遺漏重要過程：比如腫瘤的大小、與周圍組織的關(guān)系、手術(shù)過程重要步驟、哪段與哪段進行的腸吻合等等；有植入物的請注明植入物的名稱、廠家、數(shù)量并粘貼條形碼；（重缺項）,醫(yī)患溝通、知情同意書,新增條目較多，具體如下：患者個人承擔醫(yī)療費用高的診療活動知情同意書。麻醉知情同意書門診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書腫瘤化療知情同意書放射治療

37、知情同意書產(chǎn)婦分娩方式知情同意書中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書,,新生兒疾病篩查知情同意書新生兒聽力篩查知情同意書早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書收住日間病房知情同意書尸體解剖知情同意書圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書臨床路徑入組知情同意書原“輸血治療同意書”更改為“輸血/血液制品知情同意書”。,知情同意書知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系

38、人簽字的，應提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復印件。其授權(quán)委托書及有效身份證明的復印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。,,,46,知情同意書及醫(yī)患溝通記錄,無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系人的身份證復印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護人簽署的各類知情同意書，必須提供身

39、份證復印件并注明與未成年患者的關(guān)系。知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機構(gòu)應將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。,,,47,知情同意書及醫(yī)患溝通記錄,簽署知情同意書：手術(shù)、輸血、麻醉、特殊檢查及特殊治療 （如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、B超引導下各種穿刺、眼底造影、眼激光治療、氣管插管、上呼吸機等等）以及前述新增項目均應簽署知情同意書并附入病歷中歸檔，特殊檢查及特殊治療除有詳實檢查或治療過程報

40、告的以外，均應書寫操作記錄。,麻醉同意書內(nèi)容變化請麻醉科根據(jù)要求修改；應確保簽字人與手術(shù)同意書一致；或為患者本人簽字。,手術(shù)同意書增加：手術(shù)方式選擇及替代治療方案、 患者簽署意見并簽名、 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,,,50,知情同意書,輸血/血制品知情同意書1）對于根據(jù)臨床情況需多次輸血的患者，應在輸血同意書上明確填寫品種、勾選“1次以上”，只簽署一次即可；但對于未填寫的品種需再次簽署輸血同

41、意書。2）所有輸血的病人輸血前必須查“輸血前5項”,病危(重)通知書 是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī) 師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸檔病歷，粘貼在特殊表單粘貼單中保存。（衛(wèi)生部原文）,2024/4/1,東南大學附屬中大醫(yī)院,52,知情同意書,其他記錄,出院記錄下方增加了“門診

42、病歷已交病人或家屬，簽收人： ”一欄，在24小時入出院記錄也增加了此項內(nèi)容。死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了家屬簽字，24小時入院死亡記錄中也作了同樣修改。,出院時重要檢驗結(jié)果未回： 應在病程記錄或出院記錄中如實記錄，在患者出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細記錄患方的有效聯(lián)系方式。 報告回來后盡快補充進病歷中；如其結(jié)果導致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收報告的實時日期據(jù)

43、實補記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。,幾點注意事項,出院記錄： 有空必填；出院時請管床醫(yī)師一定要核實內(nèi)容后再交給患者，避免應使用模板造成的低級錯誤發(fā)生，一旦發(fā)生錯誤，歸檔后均不能再修改。,幾點注意事項,住院病案首頁填寫說明及要求1.有空必填，無內(nèi)容的用“—”表示。2.請臨床醫(yī)師務(wù)必在患者住院期間與患者

44、或監(jiān)護人確認患者姓名、年齡等基本信息，以確保所采集信息的準確性，需告知患者如提供的信息有錯誤，出院后不能修改，患者承擔一切不良后果；,幾點注意事項,住院病案首頁填寫說明及要求3、首頁戶口地址：請詢問病人后準確填寫，應與患者身份證一致，不要直接復制入院錄中的家庭住址，現(xiàn)在很多患者涉及異地報銷，首頁內(nèi)容均需上傳衛(wèi)計委及衛(wèi)生廳，不能隨意改動，一旦寫錯，后續(xù)會有很多問題；4、 請在護士長把病歷辦出后再打印首頁；,幾點注意事項,住院病案