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1、病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及病歷書寫規(guī)范,武漢市第一醫(yī)院楊光艷,主 要 內(nèi) 容,病歷的定義及分類病歷書寫基本要求和時(shí)限首頁(yè)與入院記錄書寫要求,2,(一) 病歷的定義及分類,3,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷一般分門(急)診病歷和住院病歷。病歷根據(jù)打印形式分類:打印病歷和電子病歷。,病歷的定義及病歷分類,4,打印病歷(打印記錄):指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病
2、歷(如Word文檔)。電子病歷:指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。,5,病歷是重要的醫(yī)療文書,是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載,既有臨床價(jià)值又有科研意義。病歷是醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映,還能反映醫(yī)生的責(zé)任心和工作態(tài)度。(病歷質(zhì)量分格式質(zhì)量、內(nèi)涵質(zhì)量)。病歷是重要的法律文字依據(jù),在發(fā)生醫(yī)療糾紛或
3、涉及到肇事責(zé)任劃分時(shí)具有法律效力。,病歷的地位和作用,6,(二)病歷書寫基本要求和時(shí)限,7,一、病歷書寫必須具備三性(即真實(shí)性、 系統(tǒng)性和完整性) 二、必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書寫三、必須符合統(tǒng)一的格式四、文筆精練,術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確,字跡整潔,簡(jiǎn) 化字及外文縮寫一律按國(guó)家規(guī)定或世 界慣例格式書寫。,病歷書寫的基本要求,8,門、急(留觀)病歷病案首頁(yè) 入院記錄24小時(shí)入、出院(死亡)記錄再次(多次)入院記錄
4、轉(zhuǎn)院記錄出院記錄死亡記錄搶救記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄麻醉記錄(分類標(biāo)準(zhǔn))各項(xiàng)告知記錄,9,1.門、急(留觀)病歷 由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,時(shí)間具體到分鐘2.新入院病人要即時(shí)接診(一般病例15分鐘內(nèi),急危病例立即)接診。 3.搶救記錄 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,具體到分種,時(shí)限要求,10,4.首次病志 入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成5.入院(再次、多次)記錄
5、 在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成6. 24小時(shí)入、出院記錄 在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成7.手術(shù)記錄 由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,特殊情況下,助手書寫,術(shù)者審查、簽名8.出院(死亡)記錄 出院(死亡)后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成,記錄死亡的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,11,,9.交(接)班記錄 交班前完成交班記錄,接班后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄 一般患者1周以內(nèi)交班者,可不寫交接班記錄,超過(guò)1周
6、者要寫 *危重患者任何情況交班均應(yīng)有交班、接班記錄10.轉(zhuǎn)科(接收)記錄 轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科前完成(緊急情況除外),接收記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成,12,11.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 新入院患者主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成,入院后72小時(shí)內(nèi)有科主任(三級(jí)醫(yī)生)查房,病重病?;颊呱霞?jí)醫(yī)師8小時(shí)內(nèi)查房,,13,,,12.日常病程 病危:隨時(shí)寫,至少1天一次,具體到分鐘 病重:至少2天一次
7、 病情穩(wěn)定:至少3天一次 慢性:至少5天一次13.死亡病例討論記錄 患者死亡1周內(nèi),由科主任(或副高職稱以上代)主持完成,14,13.高危病人: 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)即時(shí)(5分鐘內(nèi))接診,妥善處置。危重病人的特殊檢查須主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師同意,醫(yī)護(hù)人員陪同前往,并做好應(yīng)急的準(zhǔn)備。停病危病重,要有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)并見(jiàn)病程確需轉(zhuǎn)院者應(yīng)有科主任及醫(yī)務(wù)科同意,并有病人或家屬簽字同意。,15,高危病人范圍: a.病危、病重
8、病人 b.急診手術(shù)病人 c.急腹癥不能確診的病人 d.有爭(zhēng)議、有糾紛的病人 e.社會(huì)有較大影響的病人 f.災(zāi)難性事件,群體性中毒、外傷等病人,16,14. 階段小結(jié)(住院時(shí)間為1個(gè)月以上) 每1月作病情及診療情況小結(jié);交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。15. (尤其住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者容易遺漏) 主治醫(yī)師查房記錄 2次/周 主任醫(yī)師查房記錄
9、不少于1次/周 病歷中一定要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房制度(要有兩個(gè)上級(jí)醫(yī)生查房記錄),17,16. 有創(chuàng)檢查操作記錄、介入診療記錄 由操作醫(yī)師于操作后即刻書寫17. 會(huì)診記錄 常規(guī)會(huì)診 48小時(shí) 疑難重病會(huì)診 24小時(shí) 急診救治會(huì)診 10分鐘
10、應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,18,(三)病案首頁(yè)及入院記錄的書寫,,19,,20,凡欄目中有“口”的,應(yīng)在“口”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字;欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容的,填寫“-”,不能用“無(wú)”或空白代替(如聯(lián)系人沒(méi)有電話,電話填“-”)。職業(yè):需填寫具體工作類別及工種,如公司職員、教師、煤礦工人、農(nóng)民等,不能籠統(tǒng)寫工人。實(shí)際住院天數(shù):入院日與出院日只計(jì)算1天,病案首頁(yè),21,門(急)診診斷:門(急)診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷入院后確診時(shí)
11、間:指明確診斷的具體日期入院診斷:指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。,,22,入院時(shí)情況: 危:指患者生命體征不平穩(wěn),直接威脅患者生命,需立即搶救的 急:指急(慢)性病的急性發(fā)作,急性中毒和意外損傷等,需立即明確診斷和診療的 一般:指除危、急情況以外的其他情況,,23,出院診斷:指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。(1)主要診斷:指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大,花費(fèi)精力最多,住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。
12、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。(2)其他診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷 死亡病例的主要診斷應(yīng)為病因診斷,不能把功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷,24,,首頁(yè)疾病診斷填寫的基本原則: 主要治療的疾病在前,未治的疾病及 陳舊性情況在后 嚴(yán)重的疾病在前,輕微的疾病在后 本科疾病在前,他科疾病在后 對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫,病 因在前,癥
13、狀在后,25,醫(yī)院感染名稱: 指在入院后48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染性疾病名稱,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得,出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí),應(yīng)將其列為主要診斷,同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫。,26,出院情況治愈:疾病經(jīng)治療后,疾病癥狀消失,功能完全恢復(fù)好轉(zhuǎn):疾病經(jīng)治療后,疾病癥狀減輕,功能有所恢復(fù)未愈:疾病經(jīng)治療后,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或惡化
14、其他:包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。,,27,損傷、中毒的外部原因: 指造成損失的外部原因及引起中毒的物質(zhì),如意外觸電、房屋著火、誤用青霉素。食物、藥物過(guò)敏:需填寫具體的食物、藥物名稱。,,28,診斷符合情況 符合:主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之處)。當(dāng)主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí),即為符合。 不符合:主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)不相
15、符合。 不肯定:指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷,應(yīng)而無(wú)法做出判斷。,,29,搶救、成功:搶救次數(shù)需與病志、醫(yī)囑保持一致。 如有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救為搶救成功,最后一次為搶救失敗。簽名:醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。,,30,手術(shù)、操作名稱:指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括:診斷及治療性操作)名稱。
16、隨診、隨診期限:醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況填寫,兩者注意保持一致。示教病例:指有教學(xué)意義的病案,需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找。,31,項(xiàng)目漏填、錯(cuò)填、填寫不當(dāng)(如藥物過(guò)敏、病理診斷;抗體檢測(cè);紅筆書寫、尸檢)首頁(yè)、入院記錄、三測(cè)單入院時(shí)間不符出院診斷標(biāo)記錯(cuò)誤死亡病例的主要診斷應(yīng)列病因診斷,不能把功能診斷作為死亡診斷,首頁(yè)常見(jiàn)缺陷,32,搶救、成功 搶救次數(shù)與病志、醫(yī)囑不一致尸檢 非死亡病例,尸檢錯(cuò)填“是”、“否”
17、,,33,錯(cuò)誤舉例,34,35,正確示例,36,產(chǎn)科主要診斷選擇(產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾?。?. 應(yīng)以危及母嬰生命安全的問(wèn)題為主要診斷 例如前置胎盤大出血、產(chǎn)科DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫(嚴(yán)重)2. 應(yīng)以投入醫(yī)療力量最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多的問(wèn)題為主要診斷 例如:產(chǎn)時(shí)出血、梗阻性分娩情況3. 剖腹產(chǎn)應(yīng)以手術(shù)指征為主要診斷 例如:臀位、骨盆畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫,37,4.妊娠合
18、并癥與分娩期合并癥相比應(yīng)以分娩期的合并癥為主要診斷 例如:妊娠早期的妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩5.在眾多的合并癥中選擇相對(duì)較為嚴(yán)重的合并癥為主要診斷,38,6.以影響分娩過(guò)程的情況為主要診斷 例如:巨大兒、臍帶繞頸7.梗阻性分娩進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)的情況為主要診斷 例如:持續(xù)性枕橫位、枕后位,39,是完整病歷的核心部分,原則上要求與完整病歷摘要相似.1.要求24小時(shí)內(nèi)完成,可由住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫,也可
19、由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,再由主治醫(yī)師審核、簽名。2.與本次疾病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查結(jié)果,應(yīng)寫清日期和檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.不需寫診斷依據(jù),病歷分型,診療計(jì)劃,入院記錄,40,4.一般資料填寫要求同完整病歷: 年齡:成人以歲計(jì),1歲以內(nèi)以月計(jì),1月以內(nèi)以天計(jì) 職業(yè):應(yīng)寫明具體職業(yè)及工種 出生地:應(yīng)寫明省、市及縣別 住址:應(yīng)注明縣、鄉(xiāng)、村、組 入院時(shí)間:應(yīng)寫具體時(shí)間,到時(shí)、分,,41,病史陳述者:如由家屬或其他人代述
20、時(shí),應(yīng)寫明代述者與患者的關(guān)系聯(lián)系電話電子郵件(E-mail)入院方式:步行、抬送、抱送、平車等*兒科病歷不用寫婚姻、電子郵件,添加聯(lián)系人(患兒父母),,42,主訴:主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征) 及其持續(xù)時(shí)間。 目的:(1)通過(guò)主訴指向患病的主要系統(tǒng) (2)病程的長(zhǎng)短,急性或慢性; &
21、#160; (3)有無(wú)并發(fā)癥 主訴多于一項(xiàng)時(shí)應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間次序排列,主訴,43,主訴應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。例1. 尿尿尿不出尿來(lái)3天。不能用診斷名作主訴。 例2.風(fēng)心病10年,活動(dòng)后心悸氣促1年,下肢浮腫3月多項(xiàng)主訴應(yīng)按出現(xiàn)的先后順序排列。 例3.胸悶痛2天,咳嗽咳痰1周。,錯(cuò)誤舉例,44,主訴簡(jiǎn)單無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容 例4.車禍2天。 主訴與診斷不一致 例5.咳嗽、氣促1天。
22、 入院診斷為1.皰疹性口腔炎2.喘息性氣管炎。,,45,主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。例6.主訴為“肝脾腫大2個(gè)月,要求化療”(此病例為慢性淋巴細(xì)胞性白血?。?,46,1.身患一種疾病 (舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥)主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書寫 例:潰瘍病并消化道出血患者,主訴間歇性上腹痛10年,黑便2天?,F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。 2.身患兩種(科)以上疾病時(shí)
23、,主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況書寫,主訴與現(xiàn)病史,47,① 本科為主要就診的疾病,應(yīng)首先寫起,同時(shí)又有另科疾病,目前仍有癥狀者,以另段寫在后面。② 兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應(yīng)詳盡描述,則按疾病的先后次序書寫。,,48,圍繞主訴,系統(tǒng)記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括:1.發(fā)病情況:(1)發(fā)病時(shí)間:慢性病一般以年、月計(jì);急性病需記錄到時(shí)、分。發(fā)病地點(diǎn):必要時(shí)需記錄(2)起?。?/p>
24、分急起、緩起或隱襲起?。?)前驅(qū)癥狀的有無(wú),如有應(yīng)記錄(4)可能患病的原因或誘因,現(xiàn)病史,49,2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況: 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀特點(diǎn)(1)部位(2)性質(zhì)(3)持續(xù)時(shí)間(4)程度(5)緩解或加劇因素(6)病情演變發(fā)展情況:持續(xù)性,間歇性,進(jìn)行性或逐漸好轉(zhuǎn)(7)與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性病史,50,3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 4.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果:
25、患者發(fā)病后到入院前在本院及外院的檢查與診療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)和效果?;颊咛峁┑脑\斷、藥名和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別,51,5.發(fā)病以來(lái)一般情況:精神狀態(tài)、睡眠、食欲、 大小便 、體力或體重 6. 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系,但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄*注意:不應(yīng)期限和日期混用 例:患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏……未予重視。5月上旬出現(xiàn)頭痛,5月中旬患者感視物不清......,52,患者5年前開(kāi)始感上
26、腹疼痛。多為隱痛,每次約為半小時(shí),服解痙藥能止痛,本次于昨天在朋友家聚會(huì)開(kāi)始感上腹疼痛,嘔出暗紅色血水約一飯碗,內(nèi)有食物,即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診,診斷為上消化道大量出血,靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏,未繼續(xù)出血而做急診胃鏡,診斷為 “gastric ulcer”并做“BR”,結(jié)果Hb為100g/L?;颊咂鸩?lái)食欲及睡眠不佳,大小便基本正常。,現(xiàn)病史改錯(cuò)舉例,53,患者5年前開(kāi)始感⑴上腹疼痛。多為⑵⑶隱痛,每次約為半小時(shí)⑷⑸ ,服解痙藥能止痛⑹
27、⑺⑻ ⑴疼痛的部位:右?左上腹?劍突下? ⑵性質(zhì):燒灼樣?刀割樣? ⑶程度:隱痛 ⑷持續(xù)時(shí)間:半小時(shí) ⑸有無(wú)放射,放射部位? ⑹緩解及加重因素:飲酒,刺激性食物加重,進(jìn)食緩解。 ⑺伴隨癥狀:噯氣,反酸,惡心,嘔吐 ⑻病情描述不連續(xù)。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變,“反復(fù)發(fā)作”?癥狀不重而未治療。,點(diǎn)評(píng),54,本次于昨天⑼在朋友家聚會(huì)⑽開(kāi)始⑾感上腹疼痛,嘔出暗紅色血水約
28、一飯碗,內(nèi)有食物⑿⒀ ⑼起病時(shí)間不具體,急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。 ⑽誘因不明:聚餐飲酒否? ⑾起病情況:雖有暗示急起感上腹痛,用詞欠準(zhǔn)確,漸感或突感。 ⑿癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升?如為血塊,多少克。 伴隨癥狀:出血是否伴頭昏,乏力,出冷汗,反映病情輕重。 ⒀病情的發(fā)展與演變:加重,減輕,止血,后來(lái)繼續(xù)出血。,55,即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診⒁,診為上消化道大量血,靜脈滴
29、注甲氰咪呱和止血敏,未繼續(xù)出血而做急診胃鏡,診斷為⒂ “gastric ulcer”,并做“BR”結(jié)果Hb為100g/L。 ⒁診治經(jīng)過(guò): ①就診做過(guò)何種檢查、結(jié)果如何,作的診斷用“”括出。 ②所用藥名、劑量、療程、效果,藥名用“”括出。 ⒂應(yīng)用中文描寫,通用縮語(yǔ),如Hb,無(wú)正式譯名的癥狀、體征可用外文書寫等。,56,患者⒃起病來(lái)食欲及睡眠不佳,大便基本正常。 ⒃一般情況包
30、括飲食,睡眠,大小便,精神狀態(tài),體力或體重等方面,容易遺漏部分項(xiàng)目;;“起病來(lái)”時(shí)間記錄不明確,5年前?昨日?,,57,既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史:應(yīng)記錄輸血時(shí)間、次數(shù)、血量、輸血反應(yīng)等食物、藥物過(guò)敏史:包括食物、藥物種類,過(guò)敏表現(xiàn)(有無(wú)皮疹,有無(wú)休克等),既往史,58,出生地及長(zhǎng)期居留地(居留時(shí)間)生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好(如有應(yīng)記錄數(shù)量、時(shí)間,藥物名稱)職業(yè)與工作條件有無(wú)工業(yè)毒
31、物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史及疫水接觸史重大精神創(chuàng)傷史冶游性病史(兒科 出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史),個(gè)人史,59,應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述 一般情況下,3歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。3歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史,重點(diǎn)描述生活史。出生史:胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或難產(chǎn)),接產(chǎn)方式及地點(diǎn)(新法或舊法,醫(yī)院或家中),出生時(shí)體重,出生時(shí)情況,必要時(shí)
32、加問(wèn)母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。,兒科個(gè)人史(一),60,喂養(yǎng)史:喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng));人工喂養(yǎng)者詢問(wèn)其理由,乳品種類(奶粉、鮮奶)、調(diào)配方法、份量(一日幾次、每次毫升數(shù));加添輔食品的日期、種類、份量和方法,斷奶日期及有無(wú)困難。(嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略,但應(yīng)詢問(wèn)飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。),兒科個(gè)人史(二),61,生長(zhǎng)發(fā)育史:體格發(fā)育(何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步,何時(shí)出第一顆牙,身高、體重增
33、長(zhǎng)情況),智力發(fā)育(何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名;如已入學(xué),應(yīng)詢問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況)。預(yù)防接種史:包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種,記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。,兒科個(gè)人史(三),62,生活史:居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間,個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。,兒科個(gè)人史(四),63,包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù),月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉
34、經(jīng)年齡),月經(jīng)的量、性狀、有無(wú)痛經(jīng)等情況。 經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡) 月經(jīng)周期,月經(jīng)史,,64,婚育史:婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無(wú)子女等家族史:父母、兄弟、姐妹的健康情況,有無(wú)與患者類似疾病,有無(wú)遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、高血壓病、糖尿?。?婚育史 家族史,65,無(wú)婚姻史家族史
35、家庭成員及密切接觸者的健康情況。有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè),是否近親結(jié)婚。母親各次分娩情況,孕期健康情況。同胞健康情況(死亡者應(yīng)詢問(wèn)死亡原因及死亡年齡)。,兒科家族史,66,體溫 脈搏 呼吸 血壓(mmHg)血壓(兒科病情需要或五歲以上者測(cè)量)、身長(zhǎng),結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。 7歲以下兒童記錄體重(我院)一般情況:發(fā)育 營(yíng)養(yǎng) 神志 體位 表
36、情面容和面容 步態(tài) 檢查合作與否皮膚粘膜:色澤 彈性 溫度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水腫 毛發(fā)分布 瘢痕 潰瘍等,體格檢查,67,全身淺表淋巴結(jié):腫大者應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、瘺管、疤痕等頭顱和頭部器官(眼、耳、鼻、口腔) 兒科 前囟大小、緊張度(平坦、隆起、凹陷)頸部,68,胸部:心、肺(望觸叩聽(tīng))兒科 肺部觸診:哭顫(可利用患兒哭啼聲音) 心臟
37、叩診 :3歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外,一般不叩心界;3~7歲的小兒可叩心界;7歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄腹部:(望觸叩聽(tīng))兒科 腹部望診:新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物 腹部觸診:5歲以上正常肝臟肋下不能觸及,1歲以上正常脾臟肋下不能觸及,,69,肛門直腸、外生殖器脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)(生理反射、病理征) 應(yīng)寫具體反射名稱如腹壁反射、膝腱反射;巴氏征、克氏征、布氏征,,70,專科情況 根據(jù)???/p>
38、需要記錄。輔助檢查 入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果,應(yīng)寫明檢查日期、檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢查項(xiàng)目(檢查號(hào))、檢查結(jié)果。初步診斷 病因、病理形態(tài)、病理生理及功能診斷,如有并發(fā)癥和(或)合并癥應(yīng)列于主要疾病之后;診斷多于一個(gè)時(shí),按主次排列。對(duì)病因待查的病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院記錄主治醫(yī)師簽名(我院),,71,診斷順序舉例: 風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷) 二尖瓣狹窄
39、并關(guān)閉不全、 心臟擴(kuò)大 (病理形態(tài)診斷) 心律失常(房顫)(病理生理診斷) 心功能Ⅳ級(jí)(功能診斷) 呼吸、循環(huán)衰竭(并發(fā)癥) 肺部感染(合并癥),,72,要求1.患者因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)書寫再次或多次住院記錄。2.本次住院號(hào)與第一次住院號(hào)應(yīng)相同3.患者的一般資料(姓名、性別、年齡等),每次均需寫。4.主訴應(yīng)
40、以本次入院的主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間 非同一疾病住院,應(yīng)寫入院記錄。,再次或多次住院記錄,73,5.現(xiàn)病史(1)首先應(yīng)將前幾次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)。(2)重點(diǎn)小結(jié)本次住院前一次的住院及出院后到本次發(fā)病的情況。以往住院數(shù)次多時(shí),可只寫因何病因何時(shí)在本院住院。(3)再書寫本次入院的現(xiàn)病史。(4)本次起病以來(lái)的一般情況(精神、睡眠、食納、大小便、體力、體重)需要記錄。,74,6 .既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無(wú)明顯變化時(shí)不
41、必每次均記錄,可以寫“見(jiàn)第一次入院記錄”。 有變化時(shí)需記錄,如出現(xiàn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物食物過(guò)敏、絕經(jīng)等,可補(bǔ)充記錄。7 .體格檢查要求同入院記錄。,,75,體查與實(shí)際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏”,而實(shí)際為“左眼無(wú)光感,右眼視力差”,記錄前后是否真正實(shí)施了檢查?“患者雙下肢肌力均Ⅲ級(jí)”,其后描述為“步態(tài)正?!??患者呼吸44次/分,雙肺聞及大量干、濕羅音,亦能“呼吸運(yùn)動(dòng)自如”。,體查錯(cuò)誤舉例,76
42、,如呼吸60次/分,三凹征(+)-----呼吸運(yùn)動(dòng)自如。如“雙側(cè)語(yǔ)顫正常,胸?cái)U(kuò)張度相等,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,右下肺呼吸音消失”。如“腸鳴音正常,1-2次/分”如“心前區(qū)可聞及Ⅰ/6級(jí)雜音”,Ⅰ級(jí)雜音是否能聽(tīng)到,77,體查記錄不妥如 “未聞及瓣膜雜音”應(yīng)寫為“各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音”。 “四肢肌力不高”,肌力應(yīng)分級(jí),不用高低來(lái)描述體查內(nèi)容缺失少數(shù)醫(yī)生基本照抄首次病志中的體查內(nèi)容。 患者急診資料為休克血壓,體查
43、唇紺,入院記錄中未提及休克,體查中亦未提及缺氧發(fā)紺體征。體查無(wú)體溫、脈搏、呼吸、血壓或體重。,,78,病歷中有關(guān)體格檢查的記錄隨意簡(jiǎn)化,不能完整地表達(dá)意思有的甚至與所要表達(dá)的意思相反。 ① “淋巴不大”應(yīng)寫為“全身淺表淋巴未觸及”或“淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大” ② “心界左5肋中線內(nèi)0.5cm處”應(yīng)寫“心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處”,,79,體查中一些具有診斷或鑒別診斷意義的陰性體征也應(yīng)記
44、錄心衰病人有無(wú)頸靜脈充盈或怒張,肝臟回流征等,肝硬化病人有無(wú)肝掌及腹壁靜脈曲張等。,80,入院記錄體查與首次病志不一致:入院記錄體格檢查內(nèi)容直接引用模板,未根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行修改,造成入院記錄體查與首次病志不一致,常見(jiàn)于神志、肺部啰音、心音、肝脾觸診、腸鳴音、肌張力、病理反射等項(xiàng)目。,,81,主訴:雙下肢浮腫,少尿6天。第二次住入本院?,F(xiàn)病史:患者于2001年4月5日因雙下肢浮腫,蛋白尿半月第一次入住本院。診斷為“原發(fā)性腎病綜
45、合征”,“系膜增殖型腎炎”。經(jīng)用潑尼松、環(huán)磷酰胺及綜合治療1個(gè)月,浮腫消失,蛋白尿由6g/d,定性+++轉(zhuǎn)為0.35g/d,定性+,于2003年5月16日出院。出院后一直堅(jiān)持服藥,潑尼松為60mg/d,尿蛋白轉(zhuǎn)陰后每周減量5mg,減至5mg/d時(shí)維持3個(gè)月,復(fù)查血、尿常規(guī)正常后停用。停藥兩年來(lái),自我感覺(jué)良好。,再入院記錄舉例,82,每隔l—2個(gè)月復(fù)查一次尿蛋白均為陰性。 今年5月20日淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛,體溫
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