病歷書寫規(guī)范版

1、浙江省住院病歷書寫規(guī)范,寧波市第二醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科科長寧波市病歷質(zhì)量管理委員會副主任委員浙江省病案管理委員會委員朱德東副主任醫(yī)師,（2010年版）,病歷,是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷，是重要的醫(yī)療文書。,,住院病歷,內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、

2、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等 。,,病歷書寫,是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,,,北京協(xié)和醫(yī)院張之南教授說:,病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記，必須讓別人看的準確、明了、舒服。病歷是科學的記錄，不是雜貨鋪的流水帳。,,必須永遠記住:,病歷

3、檢查要點,１、格式符合《病歷書寫規(guī)范》；２、內(nèi)涵質(zhì)量—醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全； （科學性、及時性、合法性）３、病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。 是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán).,,《中華人民共和國侵權(quán)責任法》,第七章 醫(yī)療損害責任 第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。,,病案首頁（２分）,各項目填寫完

4、整、正確、規(guī)范（有一處不符要求扣０.５分，藥敏不填扣１分）１、 凡欄目中有□的，應在□內(nèi)填寫適當?shù)陌⒗當?shù)字。欄目中若沒有 可填內(nèi)容的，填寫－，如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫－。2、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD-10編碼執(zhí)行。3、搶救與成功次數(shù)處填寫阿拉伯數(shù)字。 如無搶救，可缺項；如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救而死亡， 則前幾次搶救計

5、為搶救成功，最后一次為搶救失敗。4、藥物過敏：若有過敏藥物，應填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物名。,,病案首頁（２分）,5、年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡不足1周歲的，按實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215 ”代表患兒實足年齡為2個月又15天。6、新生兒體重：要求精確到10克。,,30,,病案首頁（２分）,7、入院病情：

6、指對患者入院時病情評估情況。 有：對應本出院診斷在入院時就已明確； 臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷； 情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明； 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。,,,,,,病案首頁（２分）,8、職業(yè)：按國家標準《個人基本信息分類與代碼》要求填寫，共13種職業(yè)：國家公務員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學

7、生、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、個體經(jīng)營者、物業(yè)人員、退（離）休人員、其他。根據(jù)患者情況，填寫名稱。9、身份證號碼一定要填寫，除非未做者或其它特殊情況無法采集者可填寫－。,,病案首頁（２分）,10、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。11、出院診斷：指出院時主治醫(yī)師所作出的最后診斷。 （１）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷。外科

8、的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （２）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 疾病診斷填寫要完整,,疾病診斷舉例,主要診斷：慢性腎功能衰竭尿毒癥期規(guī)律血透中其它診斷：慢性間質(zhì)性腎炎 腎性貧血 腎性高血壓

9、 腎性骨病 尿毒癥性心肌病 心功能Ⅲ級 細菌性腹膜炎,疾病診斷舉例,主要診斷：乙狀結(jié)腸高分化腺癌 （TsNoMo）其它診斷：高血壓病,疾病診斷舉例,主要診斷：膀胱移行細胞癌Ⅱ級其它診斷：右腎囊腫,病理診斷、損傷中毒,12、損傷、中毒的

10、外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。13、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編碼。,,診斷符合情況,（１）符合：指主要診斷完全相符或基本符合。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。 （２）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符

11、。 （３）不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。,,出院診斷與病理診斷符合標準,（１）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。（２）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。（３）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。（４）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為“不確定”。,,,入院記錄,一般情況（１分） 主訴（２分

12、）現(xiàn)病史（１２分） 既往史（３分） 個人史（２分） 家庭史（１分） 體格檢查（９分） 診斷（３分）,（一）一般情況（１分）,包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 一般項目齊全、填寫正確 姓名、年齡、性別、地址 四項中有一項缺或錯寫，此項不得分（扣１分）　 地址：農(nóng)村應寫到市(縣、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村；城鎮(zhèn)

13、寫到×路×弄×號×室；單位應寫到車間、科室等，不全扣０.５分 其它項目有缺或錯寫扣０.５分,,（二）主訴（2分）,促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間的簡單扼要的記錄。,,,１.主要癥狀或體征簡明（１分）,①主訴超過20個字扣０.５分。 ②一般不用診斷名或檢查來代替主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣１ 分；（確無臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時可免扣）。 ③病理確

14、診再入院者如無癥狀與體征可寫診斷名，同時要有入院目的，如無扣０.５分④用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則要扣１分。如高血壓?。ㄅe例）⑤癥狀持續(xù)時間較長的慢性病者應有近況描述， 否則扣０.５分,,２.部位、發(fā)生時間（１分）,時間不準確扣０.５分 如主訴與現(xiàn)病史時間不一致,,（三）現(xiàn)病史,指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)

15、展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,,現(xiàn)病史,１、起病的時間與誘因。（１分）２、主要癥狀、體征特點及其演變情況。（5分）３、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（１分）４、疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（３分）５、一般情況：起病以來精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等。 （０.５分）６、其它（１.５分）,,1、發(fā)病情況（１分）,記錄發(fā)病的時間、地點、起病

16、緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 起病的時間與誘因：時間不準確或無誘因各扣１分,,2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況（5分）,按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 部位、時間、性質(zhì)、程度伴隨病情不明確各扣１分。,,3、伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系,,4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（１分）,不全者扣 ０.５分,,5

17、、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果（３分）,記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。 （１）疾病發(fā)展未描述扣１.５分 （２）院內(nèi)、外的診斷、檢查結(jié)果、用藥等治療情況寫入現(xiàn)病史中應加“ ”。無扣０.５分 （３）入院前曾就診如診斷無記錄扣０.５分 （４）治療未具體記錄扣１分 一年以內(nèi)要問清楚，確未診治不扣分,,6、一般情況和其他

18、疾病情況,簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況（０.５分） 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 。若未寫入現(xiàn)病史中則扣１.５分。 不具體酌情扣０.５-１分,,（四）既往史（３分）,是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物

19、過敏史等。,,１、既往一般健康情況及心血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（１.５分） 　重要疾病是指肺支氣管疾病、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾病、腦卒中等， 重要臟器疾病史如不具體扣０.５-１分２、重要傳染病史（０.５分）。 主要是指肝炎和結(jié)核病３、手術(shù)外傷史、輸血史，（１分） 手術(shù)史、輸血史缺一項扣０.５分。,,,既往史,,既往史,４、食物或藥物過敏史必問，如缺扣２分；與首頁不一致，扣１分。有過敏史者

20、（尤其是藥物過敏），應寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時間和癥狀。５、對長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應注明藥名和使用情況。６、預防接種史：種類和最近一次接種日期。,,(五)個人史（1分）,記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,,個人史（１分）,１、出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時間。２、有無疫區(qū)居留史（包括疫水或疫源接觸史）。３、煙酒嗜好史（有

21、煙酒嗜好應記錄其具體情況）及不潔性交史。４、工作性質(zhì)及有無毒物接觸史。５、兒童病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預防接種史和生長發(fā)育史等。,,（六）婚育及月經(jīng)史（１分）,（１）婚姻史：是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女及子女的健康情況等。（２）生育史：生育情況的記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)在子女數(shù)。（３）月經(jīng)史：記錄方法如下： 經(jīng)期（天）

22、 初潮年齡----------------------末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期（天） 此外還應詢問月經(jīng)量、性質(zhì)，有無痛經(jīng)和白帶情況。,,（七）家族史（１分）,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病,,家族史,１、父母必問，缺父母情況描述扣０.５分。 2、家族中有無傳染性疾病、遺傳或具有遺傳傾向的疾?。ǜ哐獕?、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲

23、癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）及類似本病病史。 遺傳病寫明祖父、祖母病情，至少詢問三代家庭成員，記錄兩系三級親屬發(fā)病情況（０.５分） 3、家族中有死亡者，死因未描述扣０.５分。年久確實不明者不扣分，可寫死因不明。若寫“老死”、“自然死亡”均扣０.５分。,體格檢查,應當按照系統(tǒng)循序進行書寫內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝

24、、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r,,體格檢查,浙江省病歷書寫規(guī)范中體格檢查分：“體格檢查表（一）” 和“體格檢查表（二）”“體格檢查表（一）”為各科通用的統(tǒng)一格式,,體格檢查表（一） 姓名 病區(qū) 床號 住院號一般情況：意識

25、 脈搏次/分 呼吸次/分 血壓mmHg 體溫℃ 體位 病容 體重 kg 身高 cm 合作皮膚、粘膜：色澤 水腫 皮疹 出血淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：外形 聽力粗測 結(jié)膜 鞏膜

26、 瞳孔 鼻通氣 副鼻竇壓痛 乳突壓痛 口腔粘膜 扁桃體頸部：軟硬度 氣管位置 甲狀腺 頸靜脈胸部：外形 肋間隙 乳房肺部：呼吸運動 叩診音 呼吸音 羅音

27、心臟：心率次/分 心律 心音 雜音血管：周圍血管征腹部：外形 蠕動波 腹壁緊張度 壓痛 反跳痛 包塊 肝臟 膽囊 脾臟 腎區(qū)叩痛 腸鳴音 移動性濁音外生殖器：直腸、肛門：四肢、脊柱：神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力

28、 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它,體格檢查表（二）,“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和?？茩z查情況。,,,體格檢查,體格檢查的各項內(nèi)容，尤其是?？茩z查應參照P９要求書寫，描述要規(guī)范、恰當。意識（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏

29、迷、深昏迷、譫妄）發(fā)育（正常、異常） 步態(tài)（步入病房不恰當，要描述各種步態(tài)） 瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射等） 呼吸運動（兩側(cè)對比是對稱、頻率、節(jié)律）強度（減低、增強、消失）膝腱反射（正常、增強、亢進、減弱、消失）,體格檢查扣分點,１、頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項　　扣２分２、體表、腹部腫塊應以圖示，未圖示扣０.５分３、腫瘤者或診斷需鑒別者應查區(qū)域淋巴結(jié)，缺相關(guān)區(qū)域扣１分。如胃癌，左鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大

30、？４、?？茩z查不全面酌情扣１-２分，應有的鑒別診斷體征不全或未記扣１.５－３分。,,診斷（３分）,１、輔助檢查結(jié)果（１分）２、初步診斷合理、全面、主次分明（１分）３、有醫(yī)師簽名并注明日期（１分）,,1、輔助檢查,指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，包括實驗室、影像學、特殊檢查，根據(jù)病種不同而定，實驗室與影像學至少有一項（０.５分） 急診入院免檢，但急診手術(shù)者應有實驗室檢查，包括乙肝三系、ＨＩＶ、

31、梅毒抗體等 應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明檢查日期、該機構(gòu)名稱及檢查號,,2、初步診斷（1分）,是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。,,２、初步診斷合理、全面、主次分明（１分）,（１）以癥狀、體征待查代替診斷，扣２分。（２）診斷名應符合規(guī)范、完整，如用

32、自定病名或自選的簡略名扣１分。診斷如使用不通用的英文簡稱或縮寫如胃Ｃａ等均扣１分（３）各種疾病主次排列不合邏輯者扣０.５分（４）診斷不全面（包括應有的校正診斷和補充診斷），缺一項扣２分。 住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病，作為補充診斷與校正診斷一起寫在頁面的右側(cè)。,,３、有醫(yī)師簽名并注明日期（１分）,書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 初步診斷、醫(yī)師簽名、日期寫在病歷頁面左側(cè) 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的入院錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、

33、簽名的超扣１０分,,三、病程記錄,是對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,,病程記錄,首次病程錄（５分）上級醫(yī)師查房（６分） 日常病程記錄（１６分）診療知情同意書（１９分）出院記錄或死亡記錄（４分）,,(一)首次病程記錄（５

34、分）,是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進

35、行分析3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,,首次病程錄（５分）,１、病史特點：入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強（１分）。２、診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（１分） 單純外（燒）傷、骨折、有病理結(jié)果、生理妊娠及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。３、診斷、診療計劃具體明確（２分） 檢查要有具體檢查項目，藥物治療要有具體的藥物名稱，手術(shù)要有具體的手術(shù)名稱，特別是抗菌素等重要用藥的適應癥、用量、用法要有詳

36、細記錄。 診療計劃不全或不具體扣１分。4、必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫，此項不得分，扣５分。5、如書寫內(nèi)容與住院記錄有嚴重不一致者扣２分。6、要求有重點、有分析、有見解，能夠充分反映書寫醫(yī)師的臨床思辯能力和診療水平。,,（二）上級醫(yī)師查房記錄,是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。,,1、主治醫(yī)師查房記錄,首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的

37、姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。,,2、科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。,,上級醫(yī)師查房（６分）,１、主管醫(yī)師對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（２分）。 危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請

38、示、匯報記錄，超扣10分。對危重疑難及搶救病人的查房記錄須注明時、分，違者扣１分。２、主治醫(yī)生首次查房于患者入院４８小時內(nèi)完成（１分）３、每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房（１分）４、疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣１０分。,,上級醫(yī)師查房（６分）,５、上級醫(yī)師對查房記錄應及時審核、修正并簽名，修正時須注明日期。上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣０.５分，不超過 １.５分。６、查房診療意見明確、具體，副

39、高以上醫(yī)師查房應有診療分析（尤其首次）。診斷未明應有鑒別。如無副高以上醫(yī)師查房扣２分，無診療分析扣１分，不明確或太簡單扣 ０.５分。７、上級醫(yī)師簽名如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣５分。,,日常病程記錄,是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。但不是流水帳，要有針對性，文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入，能夠充分反映書寫醫(yī)師的臨床思維活動和診療水平。,,日常病程記錄 （１６分）,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期

40、醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,,需要有標示的記錄,書寫“上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、診療操作、末次病程、出院

41、記錄、死亡記錄、疑難病例討論、死亡病例討論”等都要有標示并要有相關(guān)人員的簽名,,日常病程記錄,１、記錄病人的自覺癥狀、體征和病情變化情況以及飲食、睡眠、情緒等一般情況，（3分） 內(nèi)容應客觀、真實，能反映病情改變，并有分析。2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，對重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果要有記錄和分析（2分），要進行前后對比。病理報告未記錄扣１分，無報告應說明原因；有記錄無分析扣０.５分。3、所采取的診療措施及效果（2分）

42、，病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累記扣分，太簡單者酌情扣１-２分；治療效果無記錄扣１分，有記錄不準扣0.5分。4、醫(yī)囑更改及理由；更改醫(yī)囑（尤其是抗菌素）要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。,,日常病程記錄,5、上級醫(yī)師查房意見（１分）6、醫(yī)師分析討論意見7、會診意見：他科會診無記錄扣0.5分；會診記錄符合規(guī)范，會診單不規(guī)范扣1分；未按時完成會診：急診一次扣5分，普通一次扣0.5分；8、搶救病

43、人應有搶救記錄，缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計； 9、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（２分）。階段小結(jié)30天一次，缺扣0.5分；10、向患者及其近親屬告知的重要事項等；,,日常病程記錄,11、診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴重的藥物毒副反應、過敏反應，手術(shù)病人術(shù)中出現(xiàn)病情變化或手術(shù)方式發(fā)生改變病程記錄中均要及時記錄并要有分析，同時要有病情告知和患方簽名。?。ǎ撤郑?2、有創(chuàng)診療操作記

44、錄；13、有關(guān)病史的補充資料以及一些特別需要說明的問題；家屬及有關(guān)人員的反映和要求等；14、傳染病、慢病是否已報卡應在病程記錄中記錄,,日常病程記錄,15、疑難、危重病人討論：討論及時，記錄規(guī)范、詳細（２分）。 對診斷不明或疑難、危重的病人應及時組織科、院級的病例討論，疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣1０分，記錄不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不全扣１分，討論結(jié)論意見或處理意見不明確扣１分。,,日常病程記錄的一些要求,（一）病

45、程記錄及時： （２分）1、重危、搶救病人根據(jù)病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘，每天至少1次；2、新入院３天、術(shù)后三天內(nèi)每天記錄；3、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。4、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,,日常病程記錄的一些要求,（二）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名。（2分） 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，一處扣2分，重要部分可扣5-10分，可累計超扣。,,疑難病例討論記錄,

46、是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,,疑難病例討論,討論日期主持人（科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師的姓名）參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務具體討論意見（各醫(yī)師發(fā)言）主持人小結(jié)意見主持人簽名,,有創(chuàng)診療操作記錄,是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷

47、、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作要詳細記錄，如無扣３分，有記錄不規(guī)范扣１分。,,搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；

48、搶救記錄要有“搶救記錄”的標示； 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等； 記錄搶救時間應當具體到分鐘,,病危(重)通知書,是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。,,交

49、(接)班記錄,是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,,轉(zhuǎn)科記錄,是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科

50、室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,,階段小結(jié),是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日

51、期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,,會診記錄(含會診意見),是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 會診記錄應另頁書寫。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診

52、療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,,外科病程記錄的一些特殊要求

53、,１、手術(shù)難度大、有危險或手術(shù)方案難以確定或新開展的手術(shù)均要有術(shù)前討論記錄，未討論扣１分。２、疑難手術(shù)審批的須有主刀簽名，無扣2分３、術(shù)前小結(jié)完整，書寫符合規(guī)范要求。４、術(shù)前２４小時內(nèi)須有主刀查房記錄（急診手術(shù)、術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院２４小時內(nèi)手術(shù)的可不要求） （２分）,,外科病程記錄的一些特殊要求,５、術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須要有一次查房，（外院專家主刀除外）。缺扣１分。６、手術(shù)記錄完整客觀（術(shù)中所見，手術(shù)方式、

54、范圍及步驟經(jīng)　過，切下標本處理）（２分）?！∈中g(shù)記錄的內(nèi)容缺一項扣２分，無主刀醫(yī)師簽名扣２分，冒簽扣10分。７、麻醉方法不明確扣１分。,,外科病程記錄的一些要求,８、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容符合規(guī)范，記錄內(nèi)容不符合規(guī)范或缺者，每處扣0.5分。術(shù)后病程錄缺生命體征扣２分。 術(shù)后首次病程記錄可與術(shù)后病情告知書合并書寫。于術(shù)后即刻完成。要有患方簽名。（２分）９、術(shù)后三天內(nèi)每天要有病程記錄。,,術(shù)前小結(jié),是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)

55、師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,,術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

56、,,手術(shù)記錄,是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,,手術(shù)安全核查記錄,是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)

57、開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,術(shù)后首次病程記錄,是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等 (術(shù)后病程錄缺生命體征扣２分),,麻醉術(shù)前訪視記錄

58、,是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,,麻醉記錄,是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診

59、斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,,麻醉術(shù)后訪視記錄,是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填

60、寫日期。,,診療知情同意書（19分）,《中華人民共和國侵權(quán)責任法》,第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者

61、或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,,衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范,對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說

62、明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,,診療知情同意書,1、72小時知情同意書：非手術(shù)病人72小時內(nèi)要有知情同意書，記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范，此項起扣分為１分，如并發(fā)癥或風險及防范措施未記述。重要內(nèi)容缺失（如時間）扣２分。無談話記錄扣10分。２、病危（重）通知：應發(fā)未發(fā)超扣10分。,,診療知情同意書,3、特

63、殊檢查、治療知情同意書：記錄符合規(guī)范（適應證、并發(fā)癥及風險、防范措施詳細）。各種有創(chuàng)操作、輸血、術(shù)中談話、放化療、大劑量或療程>５天的激素治療等知情同意書缺一次扣10分，其它知情談話缺一次扣５分。 多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次，有記錄有簽名（特別說明患者同意做多次的除外）。,,診療知情同意書,４、診療、病情變化告知：診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴重的與診療相關(guān)的不良反應、事件、并發(fā)癥等情況時，如出

64、現(xiàn)嚴重的藥物毒副反應等情況，無知情同意記錄，扣5分。５、授權(quán)書：除未成年、精神病人、昏迷者等以外非患者本人簽名，應寫授權(quán)書。無授權(quán)書扣5分。,,診療知情同意書,6、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。7、麻醉知情同意：記錄完整、規(guī)范。麻醉方法不明確扣１分。8、術(shù)中談話：術(shù)中出現(xiàn)病情變化或發(fā)現(xiàn)新情況或手術(shù)方式改變時，要有術(shù)中談話，缺一次扣10分。9、術(shù)后談話：可與術(shù)后首次

65、病程記錄合并書寫。要有患方、主刀或一助醫(yī)師簽名。,,診療知情同意書,10、內(nèi)置物置入術(shù)前談話：凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應記明可能選擇的類型。無選擇類型或無簽名，扣１分。手術(shù)記錄中無內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)量扣１分，附有產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼超扣５分。11、使用＞200元材料、貴重、自費藥品等要有知情談話。高耗材（ ＞500元）或貴重藥品要有科主任或分管院長審批簽名。,,手術(shù)同意書,是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者

66、告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,,麻醉同意書,是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的

67、特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,,輸血治療知情同意書,是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,,特殊檢查、特殊治療同意書

68、,是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,,病危(重)通知書,是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、