his病歷書寫ppt課件

1、THIS5護(hù)理病歷系統(tǒng)用戶操作,,一.基本操作,1.1 系統(tǒng)登錄打開護(hù)理病歷系統(tǒng)以后，顯示登錄主界面。,1.2登錄界面,1）輸入工號(hào)、密碼：選擇登錄系統(tǒng)以后，輸入工號(hào)，按回車鍵，用戶名自動(dòng)錄入，初始密碼為空，后續(xù)界面可以修改密碼。 登陸后進(jìn)入選擇科室、病區(qū)界面,2）選擇完科室和病區(qū)，然后點(diǎn)擊“確定”按鈕，進(jìn)入系統(tǒng)主 界面,3）在此界面上可以修改登陸密碼。點(diǎn)擊左上角鑰匙標(biāo)示的小圖標(biāo)。進(jìn)入密碼修改界面。,二.業(yè)務(wù)操作

2、,一、1)體溫單：從護(hù)理病歷系統(tǒng)主界面選擇菜單項(xiàng)中“護(hù)理病歷”—>“體溫單錄入” 。,,進(jìn)入錄入主界面,2）體溫單界面?？梢赃M(jìn)行下列操作：病人的選擇與體溫的錄入。 【左邊】是當(dāng)前病區(qū)的病人列表，可以勾選其中一個(gè)病人或者多個(gè)病人，可以給病人錄入體溫?cái)?shù)據(jù)。選中病人后，可以錄入當(dāng)天常規(guī)時(shí)間段的體溫，如果某次體溫過高，則在進(jìn)行降溫措施后，在物理降溫這一列填寫降溫后的體溫。點(diǎn)擊左下角的【全選】按鈕，可以對(duì)所有的病人進(jìn)行體溫?cái)?shù)據(jù)錄入。,體溫

3、、脈搏、呼吸錄入?yún)^(qū)。,當(dāng)全選后，如果信息量過大，可以點(diǎn)擊右下方時(shí)間列上的按鈕，可以篩選時(shí)間，選中后對(duì)當(dāng)天每個(gè)病人14:00的體溫進(jìn)行集體錄入。如果想取消時(shí)間篩選功能，這點(diǎn)擊左下角的小叉就可以了。,時(shí)間篩選按鈕,取消時(shí)間篩選,,A）系統(tǒng)默認(rèn)的體溫測(cè)量部位是腋表，如果是在其他部位測(cè)量，則將腋表的選項(xiàng)勾去，再選擇所測(cè)量的部位如圖1B) 上下標(biāo)的標(biāo)注（如無需要，可以不填）?！旧蠘?biāo)說明】例如，某病人九點(diǎn)三十分進(jìn)行了分娩，需要標(biāo)注。則點(diǎn)擊上標(biāo)右

4、側(cè)的小按鈕（我們已提供很多選項(xiàng)，如入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)等），選中“分娩”，再輸入具體時(shí)間?！鞠聵?biāo)說明】下標(biāo)選中或手動(dòng)輸入，例如“拒測(cè)”。如圖 2。而上下標(biāo)也將在體溫樣式單上反應(yīng)出來。如圖3,圖1,圖2,,,,圖3,C）在病人體溫錄入?yún)^(qū)域的上方，有若干病人的指標(biāo)和項(xiàng)目需要錄入,如身高、體重、出量、入量等等（如無需要，則可不填）。這些指標(biāo)的錄入都可以手動(dòng)輸入，且部分帶有下拉菜單。,,出入量、血壓、尿量、大便次數(shù)等其他項(xiàng)目錄入?yún)^(qū)域,D)

5、如果您需要錄入的一些指標(biāo)或項(xiàng)目我們沒有提供，則可以在備注里填寫，點(diǎn)擊主信息下拉列表，在空白列中輸入空白列名稱，點(diǎn)擊【確定】，然后在備注中輸入測(cè)量數(shù)據(jù)。如下圖。,,點(diǎn)擊此按鈕，在空白列中輸入項(xiàng)目,,,3）在錄入所有數(shù)據(jù)以后，一定要保存數(shù)據(jù)。有兩種方式可以保存錄入數(shù)據(jù)。一種是直接點(diǎn)擊【保存】按鈕保存數(shù)據(jù)；第二種是點(diǎn)擊【體溫單樣式】選項(xiàng)，切換到當(dāng)前病人的體溫單樣式頁面，則數(shù)據(jù)也會(huì)自動(dòng)保存。,體溫單錄入注意事項(xiàng)。,一、 術(shù)后天數(shù)的錄入與自動(dòng)更新

6、:①假設(shè)某病人3月1號(hào)當(dāng)天做了手術(shù)，則術(shù)后天數(shù)這一指標(biāo)中應(yīng)該輸入“手術(shù)（1）”（現(xiàn)已改為手動(dòng)輸入“0”），點(diǎn)擊保存。第二日，3月2號(hào)再錄入病人信息時(shí)，則需在【術(shù)后天數(shù)】中手動(dòng)輸入“1”，此后每天【術(shù)后天數(shù)】都會(huì)自動(dòng)累加，術(shù)后14天后停止計(jì)算 ，如下圖1、圖2、圖3。,,圖1,圖2,圖3,第一次手術(shù)當(dāng)天手動(dòng)輸入“0”,第一次手術(shù)第二天手動(dòng)輸入,此后將自動(dòng)累加，術(shù)后14天后停止計(jì)算。,②假設(shè)病人又進(jìn)行了第二次手術(shù)，例如3月4日病人又

7、進(jìn)行了一次手術(shù)，則錄入病人信息時(shí)，應(yīng)將術(shù)后天數(shù)這一指標(biāo)中的“3”手動(dòng)改為“手術(shù)（2）” （現(xiàn)已改為手動(dòng)輸入“0/3”） 。第二日，3月5日再錄入術(shù)后天數(shù)時(shí)，應(yīng)手動(dòng)輸入“1/4”，此后每天【術(shù)后天數(shù)】都會(huì)自動(dòng)累加，術(shù)后14天后停止計(jì)算,如下圖1、圖2、圖3 ?？偨Y(jié)：只要病人進(jìn)行了一次手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天和第二天的術(shù)后天數(shù)都需要手動(dòng)輸入，此后自動(dòng)更新，術(shù)后14天后自動(dòng)停止計(jì)算。,,第二次手術(shù)當(dāng)天手動(dòng)輸入“0/3”,第二次手術(shù)第二天手動(dòng)輸入,此

8、后將自動(dòng)累加，術(shù)后14天后停止計(jì)算,,二、 體溫低于35°C或高于42°C的錄入: 當(dāng)某次測(cè)量病人的體溫低于35°C，錄入體溫單時(shí)，都直接在相應(yīng)的格內(nèi)輸入“34.9”即可，在圖表上會(huì)自動(dòng)繪出 當(dāng)測(cè)量溫度高于42°C時(shí)，直接在相應(yīng)的格內(nèi)輸入“42.1”即可，在圖表上會(huì)自動(dòng)繪出,,三、 物理降溫失?。寒?dāng)病人體溫過高時(shí)，在對(duì)其做了降溫措施后，在【物理降溫】中填寫

9、降溫后，再測(cè)的溫度，即使不變或升高，也直接錄入。例如：某病人高燒39°C，在做了降溫措施后，再測(cè)仍然39°C，則在【物理降溫】中錄入“39”，在體溫單樣式中，自動(dòng)在其溫度上方繪出。 如下圖：,,二. 護(hù)理記錄單,,該模塊主要用來完成5.0護(hù)理病歷系統(tǒng)的護(hù)理記錄單錄入、查詢、打印功能。1）從護(hù)理病歷系統(tǒng)主界面選擇菜單項(xiàng)中“護(hù)理病歷”—>“護(hù)理記錄單,進(jìn)入錄入主界面,,現(xiàn)已輸液全部改為補(bǔ)液，不用寫具體名

10、稱，出量只需輸入尿、糞、嘔吐物等。,2）在護(hù)理記錄單界面，可進(jìn)行下列操作：①．病人的選擇,,點(diǎn)擊倒三角按鈕，彈出病人選擇框，雙擊需要選擇的病人,②．病人明細(xì)信息的錄入,,a、新增明細(xì):病人選中后，點(diǎn)擊【新增明細(xì)】按鈕，則會(huì)生成一空白行可錄入病人明細(xì)信息，如體溫，血壓，神志，出入量，皮膚情況，飲食護(hù)理等等。其中時(shí)間是自動(dòng)生成為當(dāng)天當(dāng)時(shí)的時(shí)間，如需修改，則手動(dòng)修改。,時(shí)間為當(dāng)天當(dāng)時(shí)時(shí)刻，如需修改，則手動(dòng)修改,,b、刪除明細(xì):則是刪除某條選

11、中的明細(xì)。c、插入明細(xì):是在當(dāng)前選中的明細(xì)上方插入一條明細(xì)。 例如：已經(jīng)錄入了某病人在13:28分和15:00的明細(xì)，此時(shí)想起該病人在14:30時(shí)有300ml的葡萄糖入量忘記錄入。此時(shí)可以選中15：00的那條明細(xì)，然后點(diǎn)擊右鍵選擇【插入明細(xì)】，或者直接點(diǎn)擊上方的【插入明細(xì)】按鈕，即可插入一條空白明細(xì)，以便補(bǔ)錄。此處需要注意的是，要將插入明細(xì)的時(shí)間手動(dòng)改為需要補(bǔ)錄的時(shí)間。如下圖。,,此條為插入的明細(xì)， 需要手動(dòng)修改插入的時(shí)間,,

12、.插入小結(jié)和插入總結(jié),,插入小結(jié):是對(duì)之前一段時(shí)間的出、入量數(shù)據(jù)進(jìn)行小結(jié)，自動(dòng)生成總和。每次小結(jié)統(tǒng)計(jì)的是上一次小結(jié)到本次小結(jié)之間的入量、出量匯總數(shù)據(jù)。具體操作方法是，先新增一條空白明細(xì)，右擊此空白明細(xì)，選擇【插入小結(jié)】,先新增一條空白明細(xì)，然后選中這條明細(xì)，點(diǎn)擊右鍵，選擇【插入小結(jié)】。,此條為插入的小結(jié),.插入總結(jié),,插入總結(jié):適合于較長(zhǎng)時(shí)間的總結(jié)，例如一天的出入量總結(jié)?？偨Y(jié)統(tǒng)計(jì)的也是上一次總結(jié)到本次總結(jié)之間的入量、出量數(shù)據(jù)，具體方法與

13、插入小結(jié)一樣。錄入完成后，需要按【保存】按鈕保存數(shù)據(jù)，在打印預(yù)覽中也可以看到小結(jié)與總結(jié)的情況。,,3） 病人病情模板的保存和調(diào)用：在護(hù)理措施后面有一列空白列，以便需要時(shí)記錄病人的病情，自由輸入，并且提供模板的保存和調(diào)用,,在空白列，輸入病情后，如要保存模板，右擊后選擇【保存模板】，彈出保存模板框。,選擇模板類別，輸入模板名稱后，點(diǎn)擊確定則保存成功,在模板保存過后就可以調(diào)用模板了,,選中需要調(diào)用模板的空白列，點(diǎn)擊右鍵，選擇【調(diào)用模板】，彈

14、出模板調(diào)用框。,點(diǎn)開護(hù)理模板，選擇需要調(diào)用的模板，點(diǎn)擊確定,在用模板時(shí)需要注意，就是當(dāng)空白列中之前已輸入過文字，再調(diào)用模板時(shí)，點(diǎn)擊確定后，會(huì)彈出一個(gè)確定對(duì)話框。,在調(diào)用模板前，已輸入過文字。,選擇“是”則覆蓋當(dāng)前的文字。選擇“否”則將模板插入當(dāng)前文字之后。選擇“取消”則不調(diào)用模板。,三、病歷解鎖,該模塊主要用來完成5.0護(hù)理病歷系統(tǒng)的手動(dòng)解鎖被鎖定的病人的功能。 1）界面選擇菜單項(xiàng)中“病歷設(shè)置”—>“手術(shù)模板維護(hù)”進(jìn)入維護(hù)