病歷書寫制度

1、病歷書寫制度一、病歷書寫記錄應(yīng)使用用鋼筆，力求通順完整、簡練準(zhǔn)確、字跡清晰工整、篇幅整潔，不得進(jìn)行涂抹刪改、挖擦倒填、接補(bǔ)剪貼等，醫(yī)師應(yīng)用全名簽字。二、除無正式譯名的病名以及藥品外，病歷一律用中文書寫。診斷、手術(shù)應(yīng)按衛(wèi)生部疾病分類和手術(shù)名稱分類的要求進(jìn)行填寫。病員出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，病歷交病案室保存。三、住院病歷書寫要求1病員新入院后，要求醫(yī)師在24小時(shí)以內(nèi)完成一份完整病歷，急診應(yīng)立即檢查填寫；在院病員的病歷半天內(nèi)完成；書寫時(shí)力求詳盡、

2、整齊、準(zhǔn)確。2醫(yī)師書寫病歷內(nèi)容包括：病員姓名、性別、年齡、民族、文化程度、籍貫、職業(yè)、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、家庭史、個(gè)人生活史、婚姻史、生育史、女病人月經(jīng)史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。再次入院的病員，醫(yī)師應(yīng)書寫再次入院病歷。3病員入院后必須於24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，分析中必須具備兩個(gè)以上的鑒別診斷，提出診療措施，并記于病程記錄(病程日志)內(nèi)。4病案首頁，必須由經(jīng)治醫(yī)師嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)填寫。經(jīng)治醫(yī)師的每天病程記

3、錄包括：病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情分析和診斷意見、治療過程和效果。5凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄；主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。6科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。邀請其他醫(yī)師會診，由其他醫(yī)師填寫記錄并簽字。中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷，應(yīng)包括中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。7手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄均應(yīng)詳細(xì)填入病

4、程記錄內(nèi)，同時(shí)附麻醉記錄單和手術(shù)記錄單。有順序地粘貼各種檢查報(bào)告單，各種病情介紹單和診斷證明書亦附於病歷后。8凡移交病員均由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入記錄內(nèi)，階段小結(jié)同經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。9由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，當(dāng)日完成出院總結(jié)和死亡記錄。（1）出院總結(jié)內(nèi)容包括：病歷摘要和各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時(shí)情況，出院后處理方