2017年病歷書寫制度

1、病歷書寫制度一、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷的書寫要求：1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所須填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2、2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。7、門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。四、

3、住院病歷的書寫要求：（一）、新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、或另附手術記錄單。手術記錄必須在術后24小時內完成，由手術者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術者必須修改、簽名。（六）、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。住院時間較長的，每月應寫一次階段小結。（七）、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查

4、簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。（八）、各種檢驗回報單應按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附予病歷上。（九）、出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽