病歷書寫培訓

1、病歷書寫培訓胡金牛2017年11月,當前病歷存在的問題【一】 病案首頁:填寫錯誤的有: 1.質(zhì)控日期 2.出院情況 3.病?；虿≈?#160;4.離院方式 5.用紅色筆 填寫6.病理診斷未填寫,【二】病案首頁操作未記錄的有: 1.鼻咽鏡檢查項目 ； 2.更換尿管，留置導(dǎo)尿； 3.體外沖擊波碎石； 4.中心靜脈穿刺置管術(shù)；

2、 5.胃腸減壓，引流管引流； 6.電子陰道鏡檢查。,【三】未見入院記錄 【四】首次病程記錄:診療計劃描述病情較重，長期醫(yī)囑無病重醫(yī)囑 。,【五】病程記錄未見描述的有: 1.中醫(yī)科會診及會診內(nèi)容 ；2.康復(fù)科會診；3.某某科會診未另立標題； 4.錯字； 5.出院當天病程記錄未見出院描述。,【六】 輔助檢查單未見的有: 1.康復(fù)科治療單；

3、60;2.磁共振報告回單； 3.血培養(yǎng)檢驗報告回單，4.護患溝通記錄單； 5.口腔科會診記錄單； 6.自動出院告知書 。,【七】 長期醫(yī)囑單上請不要劃橫?！景恕?#160;臨時醫(yī)囑請勿用鉛筆打勾。,一、門（急）診病歷,（一）門急診初診病歷記錄格式就診時間、科別：主訴：現(xiàn)病史：既往史：體格檢查：陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見：醫(yī)師簽名：,

4、（二）門（急）診復(fù)診病歷記錄格式就診時間、科別：主訴：病歷：體格檢查：必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果：診斷：診療意見：醫(yī)師簽名：,（三）門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診手冊封面、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。（1）門（急）診病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月日、名族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（2）門（急）診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生

5、年月日、工作單位或住址、藥物過敏史項目。,2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。3.門（急）診病歷應(yīng)標注頁碼。門（急）診病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。,4. 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（1）初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體

6、征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。①時間：按24小時制，急危重癥患者記錄到分鐘。②主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。,③現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。④既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史。⑤體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。⑥診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標注“？”

7、。,⑦治療意見：包括進一步檢查措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項（生活飲食注意點，休息方式與期限，用藥方法及療程，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等）；需向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上或者簽署之情同意書。對患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時，應(yīng)請患者及家屬之情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守

8、治療，拒絕手術(shù)治療等”。⑧醫(yī)師簽名。,（2）復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。①主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”。現(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。,②體格檢查：重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。③輔

9、助檢查結(jié)果：對上次做的輔助檢查報告結(jié)果加以記錄。④診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷。⑤治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診。,5.患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6.門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門急診病歷。7.法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。8.門診患者如三天不能確診者，經(jīng)治醫(yī)

10、師應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治理的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。,二、入院記錄的內(nèi)容要求（一）患者一般情況患者一般情況包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、名族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（急危重癥患者應(yīng)記錄到分鐘）、記錄時間、病史陳述者。,（二）主訴1.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。2.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字

11、，能導(dǎo)出第一診斷。,3.主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1 年，入院第4次化療。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。,4.主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時間時，要

12、盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算。,（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展

13、變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系，

14、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1.現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴一致。2.書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況。3.凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。,（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、發(fā)病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,書寫既往史時應(yīng)注意：1.與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的

15、疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2.對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。,（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1.個人史 記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物

16、、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。盡量使用“否認”不寫“無”。,2.婚育史、月經(jīng)史 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家系圖譜表示。,（六）體格檢查體

17、格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,書寫體格檢查應(yīng)注意：1.應(yīng)全面查體，不能遺漏上述內(nèi)容。心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2.必要時檢查記錄肛門直腸、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)

18、的體檢項目應(yīng)充分記錄。,4.體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”等。5.記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”、“肝脾觸及不滿意”等。,（七）?？魄闆r專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等?？菩鑼憣？茽顩r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？茩z查情況應(yīng)全面，詳細記錄與診斷

19、及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。,（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查標號。輔助檢查包括血、尿、糞和其他檢驗、檢查項目，如X線、CT、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。,實行輔助檢查結(jié)果互認制度（三級以上醫(yī)院），檢驗單據(jù)或復(fù)印件可存入病歷作為診療依據(jù)，病歷評價和質(zhì)控不得將其列為缺

20、陷病歷。對于影像學檢查，凡拍攝部位正確、影片質(zhì)量可靠、達到診斷要求的X線片以及CR、CT、MRI、核醫(yī)學成像（PET、SPECT），患者病情穩(wěn)定未出現(xiàn)異常變化的不應(yīng)重新拍片，可根據(jù)該影像學資料作出診斷結(jié)論，存入病歷。,（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待檢查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，

21、順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。,診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應(yīng)在其下注明可能性比較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”（十）醫(yī)師簽名由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師

22、簽名。,三、首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。2、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。3、首次病程記錄是內(nèi)容包括：病例特點（病史、體格檢查、輔助檢查）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。,（1）病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查、輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論：包括診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷。根

23、據(jù)病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。未明確診斷時寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進行分析；必要時對治療中的難點進行分析討論。,（3）診療計劃：必須在進行病情況評估后制定（新醫(yī)療質(zhì)量管理辦法規(guī)定）。包括治療措施與安排（結(jié)合醫(yī)囑及下一步措施寫）、具體的檢查（檢查項目名稱）4、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動情況。,

24、四、搶救記錄書寫格式及要求（一）搶救記錄格式患者病情變化：變化時間，變化的癥狀及體征、檢查結(jié)果搶救時間：到分鐘措施：按時間順序詳細記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。參加搶救人員：姓名、職務(wù)職稱溝通情況：現(xiàn)場家屬姓名及意愿、態(tài)度和要求，對溝通的應(yīng)答。是否有異議，是否同意尸解。,（二）搶救記錄要求1、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。2、搶救記錄的

25、內(nèi)容包括患者病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。3、記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,4、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時間順序詳細記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系

26、，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。,5、如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。,五、上級醫(yī)師查房記錄書寫要求1.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄

27、。2.書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。另起行空兩格記錄查房內(nèi)容。,3.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患者入院后48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 上級醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個的住院診療過程，查房醫(yī)師應(yīng)認真、詳細地

28、詢問病史；即全面又有重點地進行查體，所作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上），應(yīng)對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑。不能雷同于首次病程記錄或上次上級醫(yī)師查房記錄。,4.上級醫(yī)師日常查房記錄時間視病情和診治情況確定，病危患者應(yīng)每天一次、病重者2~3天一次、一般患者應(yīng)每周1~2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,5.對疑難、危重病例。必須有科主任或具有副

29、主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。,6.上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，查房記錄體現(xiàn)了上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級醫(yī)師應(yīng)如實詳細地記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。,六、疑難病

30、例討論記錄（一）疑難病例討論記錄格式年—月—日 疑難病例討論記錄討論日期：主持人（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）參加人員（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）討論意見：主持人小結(jié)意見： 主持人簽名/書寫醫(yī)師簽名（雙簽名）,（二）疑難病例討論記錄書寫要求1.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療

31、效不確切病例討論的記錄。2.疑難病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見，報告病歷部分的內(nèi)容可以略述，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱、修改并簽名。,七、交（接）班記錄格式及要求（一）交班記錄的格式年—月—日，時：分 交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴與x年x月x日x時入院。入院情況

32、：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：交班注意事項： 醫(yī)師簽名：,（二）接班記錄格式年—月—日，時：分 接班記錄 姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時入院入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：接班診療計劃：

33、 醫(yī)師簽名：,（三）交（接）班記錄書寫要求1.交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。,2.交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷。交班注意事項、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，以供醫(yī)師了解

34、情況，便于診療工作的連續(xù)進行。計劃進行而尚未實施的診療方案，患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項等，也應(yīng)詳細記錄。,3.接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況。入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問相比病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診

35、斷、治療的具體計劃和注意事項。,八、階段小結(jié)（一）階段小結(jié)格式年—月—日，時 階段小結(jié)患者姓名、性別、年齡。因何主訴于x年x月x日x時入院。入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：診療計劃： 醫(yī)師簽名：,（二）階段小結(jié)書寫要求1.階段小結(jié)是指患者住院時間較長，有經(jīng)治醫(yī)師每

36、月所作的病情及診療情況的總結(jié)。2.階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)重點是入院后至本階段小結(jié)時患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準備實施的診療方案等。3.交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,九、轉(zhuǎn)科記錄格式及要求（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年—月—日，時：分 轉(zhuǎn)出記錄

37、患者姓名、性別、年齡。因何主訴于x年x月x日x時入住x科?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入xx科。入院情況：體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)科目的及注意事項： 醫(yī)師簽名：,（二）轉(zhuǎn)入記錄的格式年—月—日，時：分 轉(zhuǎn)入記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于x年x月x日x時入住x科。因何種原因

38、何時由x科轉(zhuǎn)入x科。入院情況：體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)束。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)入診療計劃： 醫(yī)師簽名：,（三）轉(zhuǎn)科記錄書寫要求1.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。,2.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出

39、科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。,轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時需注意事項。患者轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目也應(yīng)詳細交代、以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、化療、胰島素等）需特別交代其繼續(xù)治療的要求與注意事項；患者心理狀

40、況如有特殊情況（如悲觀失望、有自殺傾向等）也應(yīng)交代。,3.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入是的病情，應(yīng)將重點放在轉(zhuǎn)入所屬轉(zhuǎn)科的病史和體檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。,十、有創(chuàng)診療操作記錄（一

41、）有創(chuàng)診療操作記錄的格式年—月—日，時：分 xx操作記錄操作時間：操作步驟：結(jié)果：包括患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)術(shù)后注意事項：注意事項及是否向患者交代的注意事項。 操作醫(yī)師簽名：,（二）有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求1.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺

42、）等的記錄。,2.有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 操作步驟按照《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進行操作和記錄。如記錄穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以

43、及向患者交代的注意事項。,3.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當在操作完成后即刻書寫?？闪砹雾?，也可在病程中記錄。,十一、術(shù)前小結(jié)（一）術(shù)前小結(jié)的書寫格式年—月—日，時 術(shù)前小結(jié)簡要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：,（二）術(shù)前小結(jié)書寫要求1.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。2.擇期手術(shù)必須有術(shù)前小

44、結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。,3.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施手術(shù)名稱和方式、你施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書寫時應(yīng)注意：（1）簡要病情應(yīng)簡要記錄病史、重要陽性及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。（2）手術(shù)指征要列出進行手術(shù)的理由，不能簡單的把病名作為手術(shù)指征。,（3）注意事項：應(yīng)記錄術(shù)前準備

45、情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。①術(shù)前準備情況：如常規(guī)化檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；是否已簽訂手術(shù)、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術(shù)、凝難手術(shù)、新開展的手術(shù)、請外院醫(yī)師會診的手術(shù)等是否審批備案等。,②術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲

46、狀旁腺的保護，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。③術(shù)后處理：主要寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等。,十二、術(shù)前討論記錄（一）術(shù)前討論記錄格式年—月—日，時 術(shù)前討論記錄討論日期：討論地點：主持人（姓名+專業(yè)技術(shù)職稱）：參加人員（姓名+專業(yè)技術(shù)職稱）：討論內(nèi)容：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可

47、能出現(xiàn)的意外及防范措施等，要記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。主持人小結(jié)： 主持人簽名/記錄醫(yī)師簽名（雙簽名）：,（二）術(shù)前討論記錄書寫要求1.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論，手術(shù)者必須參與。2.術(shù)前討論記錄討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及

48、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。,3.術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。圍繞術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及方法措施進行討論；必要時請護士長參加，提出術(shù)后護理應(yīng)注意的事項及護理要求。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識及討論后所決定的手術(shù)方法。術(shù)前準備情況包括患者術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血壓等），不能泛泛注明“術(shù)前準備已完成”。

49、要針對患者病情，討論可實施的各種治療方案（包括手術(shù)方法）的優(yōu)缺點，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制訂詳細的防范措施。,4.要詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱修改并簽名。5.術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。,十三、手術(shù)記錄（一）手術(shù)記錄格式

50、 手術(shù)記錄患者姓名、性別、科室、病房、床號、病歷號。手術(shù)日期：術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名：麻醉方法：手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理： 手術(shù)者簽名： 記錄日期：,（二）手術(shù)記錄書寫要求1.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)中24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者

51、簽名。,2.手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,嚴格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進行手術(shù)和記錄。手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：（1）術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。（2）探查情況及主要病變部位、

52、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細記錄。,（3）手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修補重建組織與臟器的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗細號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；使用的人體置入物及各種特殊物品的名稱、型號、數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標示產(chǎn)品信息的條碼貼入病歷）。手術(shù)方式及步驟必要時繪圖說明。（4）術(shù)畢敷料

53、及器械的清點情況。,（5）送檢化驗。培養(yǎng)、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。（6）術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。（7）術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（8）如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。,3.手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫并簽名；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者審閱簽名（包括外請專家手術(shù)時）。

54、4.一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。,十四、出院記錄（一）出院記錄的格式出院格式姓名： 入院日期：性別： 出院日期：年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出

55、院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑： 醫(yī)師簽名：,（二）出院記錄書寫要求1.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。,2.出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（1）入院情況：包括主訴、簡要病史、主要的體征及有意義的輔助檢查結(jié)果

56、等。（2）診療經(jīng)過：為此次住院期間診療情況的總結(jié)，包括①住院期間的病情變化；②檢查治療經(jīng)過：主要用藥的名稱、療程、用量；實施手術(shù)操作的日期、手術(shù)名稱、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；診治中還存在的問題等。,（3）出院診斷：診斷全面，書寫規(guī)范。（4）出院情況：出院時患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽性結(jié)果；手術(shù)切口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。個診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)院

57、、自動出院等），轉(zhuǎn)院時要注明原因。,（5）出院醫(yī)囑：包括①繼續(xù)治療（藥物名稱、劑量、用法、療程及期限）；②休息期限；③復(fù)診時限，隨訪要求；④注意事項（如出院后需定期復(fù)查的檢查項目、傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)及生活、工作中需注意的事項等）。,3.書寫要認真、具體，以供患者復(fù)診或隨訪時使用。4、出院記錄要求另立專頁，原始頁歸入病歷，復(fù)寫頁交患者或近親屬、醫(yī)保。,十五、死亡記錄書寫（一）死亡記錄格式死亡記錄姓名：

58、 入院日期：性別： 出院日期：記錄到分鐘年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷： 醫(yī)師簽名：,（二）死亡記錄書寫要求1.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過

59、的記錄，應(yīng)當在患者死亡24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。,2.死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情變化、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（1）入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。（2）診療經(jīng)過：住院后病情演變和診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過。（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。（4）死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病

60、,十六、死亡病例討論記錄（一）死亡病例討論記錄格式年—月—日，時討論日期： 死亡病例討論記錄主持人（姓名+專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：參加人員（姓名+專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：具體討論意見:主持人小結(jié)意見： 主持人/記錄者簽名,（二）死亡病例討論記錄書寫要求1.死亡病例討論記錄是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)

61、任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。在患者死亡一周內(nèi)完成。2.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點討論記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項及本病國內(nèi)外診治進展等。,3.每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡可繁。4.另立專頁，主持人審閱簽名。,內(nèi)科病歷書寫重點要求一、消化內(nèi)科病

62、歷書寫的重點要求（一）病史1、現(xiàn)病史 消化系統(tǒng)疾病常見的癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、吞咽苦難、嘔血、便血等，這些癥狀也見于其他系統(tǒng)疾病，因此，采集病史要細致，并客觀地進行分析、歸納。,（1）惡心嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進食的關(guān)系；嘔吐次數(shù)，嘔吐物性質(zhì)、色澤、量及氣味；既往有無同樣發(fā)作史；有無伴隨癥狀以及有無加重與緩解因素。（2）腹痛：起病緩急，疼痛部位、性質(zhì)、程度、病程，發(fā)作的時間、有無節(jié)律性、周期性或放射痛，誘發(fā)或緩解因素

63、；伴隨癥狀等。（3）吞咽困難：發(fā)病年齡，吞咽困難出現(xiàn)的部位、程度，目前能進食食物的硬度，誘因及進展速度；伴隨癥狀，如飲食反嗆、呃逆、嘔血等。,（4）嘔血和便血：發(fā)病年齡、季節(jié)、誘因（如酗酒、藥物或應(yīng)激因素），出血的方式、性狀及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯學。便血與糞便的關(guān)系；伴隨癥狀，如黃疸、發(fā)熱等。（5）腹瀉：起病急緩、發(fā)病季節(jié)，腹瀉次數(shù)，糞便性狀（米泔水樣、稀湖狀、黏液血便或膿血便等）及量、氣味；有無飲食不潔或集體發(fā)病史；伴

64、隨癥狀、腹瀉與腹痛的關(guān)系等。（6）便秘：起病方式，飲食及排便習慣；伴隨癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、腹部腫塊等。有無服用引起便秘的藥物史。,（7）黃疸：起病方式、誘因（藥物或毒物），黃疸程度，大、小便色澤，有無皮膚瘙癢；伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛、腹水等，有無藥物使用史，黃疸的時間與波動情況以及黃疸對全身健康的影響。（8）腹水：了解起病緩急，腹水量的估計，如做腹腔穿刺應(yīng)記錄腹水的色澤。注意與腹部脹氣、脂肪過多或卵巢囊腫鑒別；伴隨癥狀，如發(fā)熱

65、、腹痛、肝脾大等。,（9）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度及生長速度、觸痛及搏動感；伴隨癥狀，如疼痛、發(fā)熱、黃疸、血尿、月經(jīng)改變等。（10）厭食和體重減輕：飲食習慣及其變化，引起厭食的可能原因；體重減輕程度和速度；伴隨癥狀如嘔吐、腹瀉、嘔血等。,2、既往史 有無腸胃史、肝膽胰病史及腹部外傷手術(shù)史，有無代謝及遺傳性疾病，有無糖皮質(zhì)激素長期治療史。3、個人史 患者的居住地、飲食習慣、排便習慣、煙酒嗜好程度及

66、年限，有無腐蝕劑損傷史等。,（二）體格檢查 1、皮膚、黏膜有無黃染，有無瘀斑、瘀點，有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、色素沉著；有無淺表淋巴結(jié)特別是左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；有無腮腺、甲狀腺腫大等。,2、腹部檢查：為檢查的重點。（1）望診：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸運動，有無皮疹、瘢痕、色素、腹文、腹部搏動等，有無腹壁靜脈曲張及血流方向，有無胃腸蠕動波以及疝，腹圍測量。,（2）觸診：腹壁緊張度（柔軟、柔韌或緊張），腹部壓痛部位（局限

67、性或彌漫性），有無反跳痛，腹部有無腫塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）液波震顫及振水音；肝脾是否腫大、壓痛、形狀，表面有無結(jié)節(jié)，質(zhì)地（軟、中、硬），邊緣（銳、鈍）；膽囊大小、形態(tài)、壓痛。（3）叩診：肝濁音界，肝去叩擊痛，有無移動性濁音。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），腹部有無振水音、血管雜音。3、肛指檢查：有無狹窄、包塊或血跡等。,（三）輔助檢查 根據(jù)病情需要選擇。（1）實驗室檢查：血、尿、糞便常規(guī)

68、檢查，糞便潛血測定；肝功能、各型肝炎病毒血清標準物；腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)及細胞學檢查；血、尿淀粉酶測定；免疫學檢測，包括甲胎蛋白（AFP），癌胚抗原（CEA），免疫球蛋白等，幽門螺桿菌的檢測。,（2）放射學檢查：腹部平片、胃腸鋇餐造影，鋇劑灌腸，小腸造影；門靜脈造影；腹部CT及MRI檢查；膽囊造影等。（3）超聲檢查：肝、膽、胰、脾及腹腔超聲檢查等。（4）內(nèi)鏡檢查：食管、胃十二指腸和結(jié)腸、直腸的內(nèi)鏡檢查；腹腔鏡檢查；超聲內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡