口腔病歷書寫

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,口腔病歷書寫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,病歷首頁,1、門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。2、藥物過敏史（由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)）。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,主訴,1、病變部位+主要癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）2、部分主訴可不含癥狀和發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等）。3、復(fù)診：主訴牙（?。懨髦委熀?/p>

2、的自覺癥狀。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,現(xiàn)病史,1、主訴牙（?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。2、復(fù)診：主訴牙（?。┥洗沃委熀蟮姆磻?yīng)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,既往史,1、正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）。2、無陳述時記錄（－）。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,?？茩z查,牙體牙髓病,1、主訴牙的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、牙髓活力測驗、叩診及松動度等。

3、2、拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分叉等情況。3、正確記錄非主訴牙或其他患牙牙位及齲壞牙面。4、正確記錄其他專業(yè)陽性所見。5、正確填寫必要的專業(yè)檢查用表。6、復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（病）本次檢查所見。,1、正確記錄粘膜專業(yè)所見：（1）粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。（2）與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚、粘膜及全身情況。正確記錄必要的輔助檢查及特殊檢查。2、復(fù)診：詳細(xì)記錄本次檢查所見。,粘膜病,1、正確記錄

4、牙周專業(yè)陽性或陰性所見：　牙齦組織變化、牙周袋深度、牙齒松動度、咀　嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺損、牙垢、　牙石度數(shù)等。2、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。3、正確填寫必要的?？茩z查用表。4、復(fù)診：詳細(xì)記錄本次檢查所見。,牙周病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6,治療計劃,1、正確記錄治療計劃。（1）主訴牙（?。┑闹委熡媱?。（2）非主訴牙（?。┑闹委熤笇?dǎo)原則。2、治療計劃合理，必要時附以圖示。,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,7,臨床操作,1、詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操作、用藥（材料）及手術(shù)經(jīng)過。2、疑難病治療超過療程，應(yīng)有上級醫(yī)師會診的詳細(xì)記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。3、詳細(xì)記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8,其他,1、正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙（?。┟看沃委熁螂A段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。2、必要時需由患者簽署治療（手術(shù)）同意書或在病歷

6、上簽字。3、經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,范例,深齲患者，趙某，女，35歲。主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解。患者未進(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治?？谇粰z查：46遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不適未

7、探及穿髓孔。冷診同對照牙，叩診(士)，齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：46遠(yuǎn)中齲壞透影未達(dá)髓腔,余未見常。診斷：46深齲,治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、46去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形,隔濕干燥下Ca(OH)2間接蓋髓,玻璃離子墊底,自酸蝕,3M納米樹脂充填,調(diào)合,拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物?；佳廊舫霈F(xiàn)疼痛或不適感明顯及時復(fù)

8、診。,患者趙某，女35歲。主訴：右下后牙反復(fù)腫痛一年,不敢咬物一個月?，F(xiàn)病史：患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和疼痛口服消炎藥(藥名不詳)后好轉(zhuǎn)。此后每過2-3個月發(fā)作一次均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來診求治。既往史：46三年前曾因"蛀牙"于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療?？谇粰z查：46遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘渣。可探及穿髓孔，無探

9、痛。冷診無反應(yīng)，叩診(+)，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。46根尖部可見一瘺道。,X-ray示：46遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見異常。診斷：46慢性根尖周炎(根尖周膿腫) 治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關(guān)費(fèi)用患者知情同意要求治療。2、46直接開髓近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及MB. ML、D三個根管口。電測

10、WL,：MB =1 8mm ;ML = 17. 5mm; D = 18mm. 拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H202根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻x③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性故若有不適隨診。,復(fù)診：患牙無不適繼續(xù)治療。檢查：46暫封物在位叩(-)，松(-)。牙齦未見異常。處理：46去暫封，髓腔清潔，根管口無異物。隔濕干燥下進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷