2017年11月骨外科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、病歷書寫培訓(xùn),2017年11月骨外科,主要內(nèi)容,,,,,一、病歷管理條例規(guī)定,衛(wèi)生部通告公告,1994年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》2002年衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》2010年衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》注：目前我們使用的病歷書寫規(guī)范為《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》,衛(wèi)生部通告公告,2012年8月

2、1日起施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號)2014年1月1日起施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版)》注：門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2017年2月22日《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《中華人民共和國電子簽名法》《侵權(quán)責(zé)任法》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行

3、）》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》,棗莊市立醫(yī)院病歷評比質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（100分）,單項否決,1.涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。2.未在24小時內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、初步診斷缺項或有重大缺陷。3.缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。4.無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成。,單項否決,5.有創(chuàng)操作記錄非操作者

4、簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。6.病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)（三級及以上手術(shù)）無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。7.無手術(shù)（介入）記錄或未在24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字。8.缺手術(shù)安全核查記錄。9.缺重大手術(shù)審批單或科主任簽名。,單項否決,,10.對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進(jìn)行討論。11.缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。12.缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者

5、未被授權(quán)。13.確對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單。 14.首頁主要信息未填寫。,單項否決,,15.無麻醉記錄。（麻醉）16.缺手術(shù)清點記錄。（護(hù)理）17.缺病危（病重）患者護(hù)理記錄。（護(hù)理）,甲、乙、丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn),,,二、病歷書寫常見問題,病歷評比中發(fā)現(xiàn)的亮點,病歷的完整性、細(xì)致性總體較前有進(jìn)步。主要是指“面”上的項目遺漏情況較前減少。部分科室病歷內(nèi)涵質(zhì)量整體較高。①首次上級醫(yī)師查房記錄

6、項目完善，內(nèi)容充實，尤其上級醫(yī)師個人分析意見深入而全面。②日常病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量較高；會診病程記錄、輸血病程記錄、危急值病程記錄、有創(chuàng)穿刺記錄較為規(guī)范、完善。,病歷評比中發(fā)現(xiàn)的亮點,知情同意書簽署總體較前規(guī)范，項目填寫較為齊全；病例討論完成情況較前有改進(jìn)，討論內(nèi) 容較前充實，格式較為規(guī)范。 如：授權(quán)委托書、有創(chuàng)穿刺知情同意書等 疑難、危重、術(shù)前、死亡病例討論病案首頁填寫較前完整、到位。,（一）書寫基本要求,單項否決

7、：代替他人簽名其他問題：1、病歷內(nèi)容有矛盾。如：個人史中“無吸煙”嗜好，首程病例特點中記錄有“大量煙酒史”。 2、修改不規(guī)范。應(yīng)在錯誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時間。 3、語句不通順，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。如：輸血漿；心肺（-）；NS（-）；心三聯(lián)，呼吸二聯(lián),（一）書寫基本要求,4、標(biāo)點錯誤，造成斷句。5、錯別字。如：“醫(yī)囑”—“遺囑”/“醫(yī)矚”。6、錄入錯誤，重復(fù)拷貝錯誤，一錯到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日

8、常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤。7、醫(yī)師簽名不規(guī)范。8、病歷排序混亂。,（二）入院記錄,單項否決：無此類病歷其他問題：1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：職業(yè)、病史陳述者未填；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個月；個別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。,（二）入院記錄,單項否決：無此類病歷其他問題：1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：

9、職業(yè)、病史陳述者未填；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個月；個別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。,（二）入院記錄,4、患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱未加引號（“ ”）。5、既往史中曾患疾病名稱未加引號（“ ”），如：既往有“高血壓病”5年、“糖尿病”3年。6、個人史、婚育史、月經(jīng)史：個人史中未記錄預(yù)防接種史，婚育史中未記錄結(jié)婚年齡，月經(jīng)史記錄不規(guī)范

10、。7、家族史：家族中有死亡者未描述死因。,（二）入院記錄,8、體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；房顫病例脈搏76次/分，心率66次/分；?？撇轶w記錄不全面。9、輔助檢查：格式不規(guī)范；或現(xiàn)病史及首程中均記錄門診檢查結(jié)果，而入院記錄輔助檢查記錄為“暫缺”。標(biāo)準(zhǔn)格式：2017年11月23日 X線示 L2椎體壓縮性骨折 （棗莊市立醫(yī)院）。外院的需要添加檢查編號。10、初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄腰痛待查，無具體疾病診斷名稱。,（三）首程

11、及上級醫(yī)師查房記錄,單項否決：1、首程超時（>8小時）：入院時間10:00，首程記錄時間21:00。2、首次上級醫(yī)師查房記錄超時（ >48小時）： 絕大多數(shù)不注意“時、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上級醫(yī)師查房記錄時間2016-11-3-9:30，超時30分鐘；個別手術(shù)科室病歷超時24小時以上。,（三）首程及上級醫(yī)師查房記錄,單項否決：1、首程超時（>8小時）：入院時間10:00，首程記錄時

12、間21:00。2、首次上級醫(yī)師查房記錄超時（ >48小時）： 絕大多數(shù)不注意“時、分”。如：2016-11-1-9:00入院，首次上級醫(yī)師查房記錄時間2016-11-3-9:30，超時30分鐘；個別手術(shù)科室病歷超時24小時以上。,（三）首程及上級醫(yī)師查房記錄,其他問題：1、首次病程記錄：①診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；②診斷依據(jù)不充分；如：患者因“右上肢活動不靈5小時”入院，查體神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，腦MRI示“右側(cè)額頂枕葉急性

13、腦梗死”，診斷“急性腦梗死”依據(jù)不足。 ③鑒別診斷不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進(jìn)行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。 ④診療計劃過于籠統(tǒng)。如：完善相關(guān)檢查。,（三）首程及上級醫(yī)師查房記錄,2、首次上級醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容不規(guī)范或拷貝首程內(nèi)容，缺少上級醫(yī)師個人分析內(nèi)容。3、日常上級醫(yī)師查房記錄：①超時（>1周）； ②內(nèi)容空洞，無分析及對診療的指導(dǎo)性意見。注：要求病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2～3

14、天一次、一般患者應(yīng)每周1～2次；上級醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級醫(yī)師查房記錄。,（四）日常病程記錄,單向否決：腫瘤科有一份病歷缺少20天病程記錄其他問題：1、患者病情評估表：要求新入院、轉(zhuǎn)入后、手術(shù)后均需填寫。轉(zhuǎn)入后及術(shù)后有漏填；或填寫內(nèi)容與實際情況不符，如：新入院患者病情評估表填寫“無需會診”，住院期間卻有多次會診。2、重要檢查結(jié)果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更改病程中無體現(xiàn)，

15、相關(guān)診斷依據(jù)欠缺。如：醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。,（四）日常病程記錄,3、輸血病程記錄不規(guī)范。衛(wèi)生部第85號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條，輸血申請管理制度有明確規(guī)定申請、審核權(quán)限要求，申請醫(yī)師為主治以上，審核醫(yī)師為上級醫(yī)師，如24小時申請量大于800ml需科主任審核、如大于1600ml需報醫(yī)務(wù)部審批；輸血后必須規(guī)范書寫輸血病程記錄，內(nèi)容包括：輸血原因、輸注種類、血型、數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等，并在病程中體現(xiàn)效果

16、評價；,（四）日常病程記錄,4、會診病程記錄：能及時完成，但內(nèi)容不規(guī)范，有的未記錄會診原因及診斷，處置情況記錄過于簡單。5、會診記錄單：個別科室會診超時，日常會診超過24小時；有的會診意見過于簡單。（會診意見應(yīng)包括病史、查體、診斷、診療意見）， 會診醫(yī)師資質(zhì)應(yīng)注意。6、有創(chuàng)操作記錄：問題少。,（四）日常病程記錄,7、轉(zhuǎn)科記錄及階段小結(jié)：轉(zhuǎn)科記錄格式不規(guī)范，轉(zhuǎn)入記錄目前情況拷貝轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容，無本專業(yè)查體；階段小結(jié)有漏記情況。8、疑難

17、、危重病例副高以上醫(yī)師查房記錄少。9、日常病程記錄記流水賬現(xiàn)象較多見，缺少對病情演變的分析記錄。10、非手術(shù)科室醫(yī)生書寫手術(shù)相關(guān)病歷文書。 如：在內(nèi)科住院病人未辦理轉(zhuǎn)科而到骨科行手術(shù)治療，手術(shù)知情同意談話醫(yī)生、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程均由內(nèi)科管床醫(yī)生完成，不符合規(guī)范要求。,（五）圍手術(shù)期病程記錄,單項否決：1、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)）：多份三級及以上手術(shù)無術(shù)前討論。2、手術(shù)記錄無手術(shù)者簽字：有

18、份病歷中手術(shù)者為上級醫(yī)院醫(yī)師，手術(shù)記錄中術(shù)者簽名為本院醫(yī)師。3、缺手術(shù)記錄：手術(shù)記錄當(dāng)時未簽名保存，未及時打印或者進(jìn)行電子簽名，被認(rèn)定為單項否決。,（五）圍手術(shù)期病程記錄,其他問題：1、術(shù)前討論時間晚于術(shù)前小結(jié)；缺少針對術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)對措施及術(shù)后處理方面的討論內(nèi)容。注：要求術(shù)前討論于手術(shù)前72小時內(nèi)完成， 術(shù)前小結(jié)于手術(shù)前24小時內(nèi)完成。2、術(shù)前小結(jié)：注意事項內(nèi)容套話較多，缺少針對此例病人此種手術(shù)的具體注意事

19、項記錄。,（五）圍手術(shù)期病程記錄,3、術(shù)后首程：漏記手術(shù)時間及術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項。4、手術(shù)安全核查表：本次評比中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問題。日常監(jiān)管中存在填寫不及時、空項情況。5、手術(shù)風(fēng)險評估表：合計分?jǐn)?shù)易漏填，日常未在術(shù)前完成情況較普遍。6、術(shù)后病程記錄：連續(xù)記錄3天均能做到，個別有遺漏手術(shù)者查看病人記錄。（要求術(shù)后三天至少有一次術(shù)者查看病人的病程記錄。）,（六）知情同意書及病歷討論,單項否決：1、入院3天診斷不明，無疑難病例討論；

20、2、病危/病重病例無危重或疑難病例討論；3、缺授權(quán)委托書：病歷中所有知情同意書患方簽字者，未簽署授權(quán)委托書，且患者為年滿18歲有民事行為能力人。4、缺重要知情同意書：病歷中有術(shù)中輸血，無輸血治療知情同意書。,（六）知情同意書及病歷討論,其他問題：1、知情同意書有空項、漏項：“與患者關(guān)系”處空項較多，時間漏填“時、分”。2、輸血治療知情同意書輸血前檢查空項居多，輸血史及孕產(chǎn)史易漏填。輸血前檢查（ALT及感染篩查）項目須在檢查結(jié)果

21、返回后及時進(jìn)行補(bǔ)充填寫。 注意：輸注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）亦須簽署輸血（血制品）治療知情同意書。,（六）知情同意書及病歷討論,3、授權(quán)委托書簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代簽人手?。灰环菔跈?quán)委托書同時授權(quán)給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權(quán)委托書。（注：18歲以下未成年人、昏迷、癡呆、精神障礙等無民事行為能力成年人無需授權(quán)）4、知情同意書患方簽字者未被授權(quán)。5、病史屬實簽字者與病史陳述者非同一人。6、疑難、

22、危重、死亡病例討論內(nèi)容空洞，重復(fù)拷貝，無實質(zhì)內(nèi)容。,（六）知情同意書及病歷討論,7、醫(yī)患溝通記錄有的格式不規(guī)范，“內(nèi)容”處填寫不合要求；溝通內(nèi)容流于形式，有的項目如“檢查”等記錄過于簡單。8、出院記錄中出院醫(yī)囑不規(guī)范，用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)記錄不具體，注意事項告知不明確。7、注意：危重患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院除口頭告知可能發(fā)生的不良后果外，應(yīng)簽署知情同意書。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁,單項否決：1、缺對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單

23、：病歷缺對主要診斷起支持作用的輔檢報告單，如骨折病人缺x線報告單，冠心病患者缺心電圖。2、首頁主要信息未填寫：首頁背面未打印。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁,其他問題：1、醫(yī)囑簽名不全。凡出現(xiàn)醫(yī)師姓名處均應(yīng)簽名。2、需要醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)囑如有創(chuàng)操作等，醫(yī)師漏簽名；或需要其他科室簽名的如CT/MRI強(qiáng)化用藥醫(yī)囑漏簽名。3、長期醫(yī)囑順序不規(guī)范：如：臨床路徑管理醫(yī)囑在前，護(hù)理常規(guī)醫(yī)囑在后。4、級別護(hù)理不正確。病情加重至死亡患者仍為

24、二級護(hù)理；入院病?；颊咧斡鲈?，仍為一級護(hù)理。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁,5、開具醫(yī)囑不規(guī)范：如開塞露 1支 外用；鼻飼期間醫(yī)囑為“維生素B1 20mg po tid”；出院醫(yī)囑開具在長期醫(yī)囑單中。6、輔助檢查報告單粘貼不規(guī)范。7、認(rèn)可的其他醫(yī)院報告單，尤其具有診斷/治療依據(jù)效力的報告單病歷中未留存。8、入院常規(guī)檢查不完善：如手術(shù)病歷中無胸片、肝腎功能化驗；輸血病歷中輸血前檢查未查肝功能。,（七）醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁

25、,9、病案首頁主要診斷填寫不正確，如腦外傷手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，將并發(fā)癥寫為主要診斷。10、首頁入院病情填寫有誤，如支氣管異物入院，首頁入院病情填寫為“無”。過敏藥物漏填。11、首頁背面手術(shù)操作欄漏填有創(chuàng)操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、內(nèi)窺鏡檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。首頁背面打印倒置。,,,三、骨科病歷評比點評,骨科病歷評比點評,管理框架,,,,,住院超30天/非計劃再手術(shù),入出院、