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文檔簡介
1、新版《病歷書寫規(guī)范》各種 記錄表格的書寫要求,皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 陳珍初,2,主要內(nèi)容,一、新版《病歷書寫規(guī)范》編寫過程 二、病歷的作用及重要性三、病歷書寫規(guī)范基本原則與要求四、各種記錄表格的書寫格式及要求五、病歷管理及病案排序,3,一、新版《病歷書寫規(guī)范》編寫過程,1982年、1991年、2004年我省有不同版本的《病歷書寫規(guī)范》,省廳對此項工作的重視程度可見一斑。 2012年4月申請修編,2012年6月省衛(wèi)計委啟動
2、成立編寫委員會,先后多次組織省內(nèi)部分醫(yī)院的臨床及醫(yī)院管理專家進(jìn)行討論,幾易其稿。2013年12月完成定稿,交至出版社。2015年1月由安徽科學(xué)技術(shù)出版社正式出版發(fā)行。,4,新版《病歷書寫規(guī)范》修編的引用文件:,2010年衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2012年衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》2004年安徽省《病歷書寫規(guī)范》修訂版2010年衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁》的通知 衛(wèi)生部推薦使用北大人民醫(yī)院《知情同意書》匯編《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》
3、《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》2014年國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,5,組織領(lǐng)導(dǎo):安徽省衛(wèi)生與計劃生育委員會參編單位:安徽省醫(yī)院管理協(xié)會病案管理專業(yè)委員會皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院安徽省立醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽省護(hù)理學(xué)會合肥市精神病醫(yī)院,一、新版《病歷書寫規(guī)范》編寫過程,6,新版《病歷書寫規(guī)范》修訂編寫各章節(jié)分工表,7,
4、新版《病歷書寫規(guī)范》編寫工作啟動會、定稿會,安徽省《病歷書寫規(guī)范》編寫啟動會,安徽省《病歷書寫規(guī)范》編寫啟動會,討論及定稿會,8,最新版《病歷書寫規(guī)范》編委會,主任委員:于德志副主任委員:李勁風(fēng) 費勤福 吳 佩編 委:阮 浩 吳振宇 肖 峰 嚴(yán) 光 費廣鶴 王洪巨 史良會 朱向明 徐宏光 楊俐琦 楊文明 王克永主 編:費勤福副主編:徐宏光編寫人員:
5、略......,2015年1月由安徽科學(xué)技術(shù)出版社發(fā)行,9,老版與新版的比較,,,,2004年版,2015年版,10,2015年新版與2004年老版之比較,1、從總體結(jié)構(gòu)上:2004版(10章,86節(jié),360千字)2015版全書共13章,108節(jié),560千字新版《病歷書寫規(guī)范》將知情同意書另立一章,同時新增《電子病歷規(guī)范要求》,《臨床路徑文本及實施基本要求》章節(jié)。,11,(二)2015年新版與2004年老版之比較,2、從內(nèi)容上
6、新版第一章、第二章只是在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上做了調(diào)整,沒有大的改動。第三章《各種記錄書寫要求與格式》 新增:輸血記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、所以由原來的18節(jié)增至24節(jié)。,12,2015年新版與2004年老版之比較,新版 第四章 各專科病歷書寫重點: 將原來的心胸外科分為心臟外科和胸外科,新增了核醫(yī)學(xué)科、急診內(nèi)科、急診外科、重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科。第五章 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合
7、病歷書寫要求與格式:第六章 常用申請單、報告單書寫要求與格式第七章 護(hù)理文書書寫要求與格式第八章 醫(yī)療知情同意書,參照了國家衛(wèi)生計生委推薦的北京大學(xué)人民醫(yī)院的《知情同意書匯編》,知情同意書書寫更加規(guī)范。書中例舉了 31種常用《知情同意書》式樣供臨床參考使用。,13,2015年新版與2004年老版之比較,第九章 《處方書寫規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》另立一章,強(qiáng)調(diào)處方開具的重要性及合格處方的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。第十章 《住院病案首頁書寫要求及格式》
8、 以國家衛(wèi)生計生委2012年發(fā)布的新住院病案首頁的填寫規(guī)范和全國統(tǒng)一格式。第十一章 《電子病歷規(guī)范要求》屬新增章節(jié)第十二章 《臨床路徑文本及實施記錄基本要求》屬新增章節(jié),14,2015年新版與2004年老版之比較,第十三章 《病歷管理與質(zhì)量控制》 本章的病歷管理部分是根據(jù)國家衛(wèi)生計生委2014年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》文件要求制定,病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)則參照國家衛(wèi)生計生委優(yōu)秀病歷評比的標(biāo)準(zhǔn)和全國病案管理專業(yè)委員會病歷評審標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)我省編寫委
9、員會專家認(rèn)真討論后形成。本章對病歷管理流程、病歷借閱、病歷復(fù)制及封存等做了有關(guān)規(guī)定,同時明確了病歷保存的年限。本章中對病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了大的調(diào)整,更加細(xì)化,具有可操作性。對病歷表格的印制規(guī)范也在相關(guān)詳細(xì)的規(guī)定。,15,二、病歷的作用及重要性,16,,病歷資料基本構(gòu)成:,17,1、病歷資料的組成:,病歷是患者健康狀況的文件資料包括:①患者本人或他人對病情的主觀描述。②醫(yī)務(wù)人員對患者的客觀檢查結(jié)果。③醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、
10、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄。④與之相關(guān)的法律意義的文書、單據(jù)等。,18,2、病歷的作用及重要性,(1)對患者而言:病歷記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程。是健康檔案,涉及患者健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私。,19,2、病歷的作用及重要性,(2)對醫(yī)務(wù)人員而言: 病歷是對患者進(jìn)行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細(xì)記錄,反映醫(yī)療的實際工作情況。也是判斷醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、行為是非等書證。,新版《病歷書寫規(guī)范》是我省各級
11、各類醫(yī)院必須遵循的病歷書寫及病歷管理的標(biāo)準(zhǔn),是醫(yī)院檢查、等級評審的依據(jù)之一。我省最近新修訂的衛(wèi)生系列高級職稱評審條件中,將病歷書寫情況做為審定醫(yī)務(wù)人員能否晉升的重要依據(jù)。,病歷書寫是醫(yī)師必須掌握的基本功,20,通過病歷查閱使醫(yī)務(wù)人員短時間內(nèi)了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用藥、醫(yī)療史、藥物過敏史等重要信息、對當(dāng)前病情判斷、診療計劃制度非常重要。具有“備忘”功能,,(3)醫(yī)療方面:醫(yī)療備忘功能,病案資料是維系醫(yī)院之間信息
12、傳遞,成為醫(yī)務(wù)人員工作的橋梁、紐帶作用,2、病歷的作用及重要性,21,(4)教學(xué)科研方面:病案是進(jìn)行臨床教學(xué)和科研的重要資料,病案具有其多樣性,其優(yōu)點在于它的實踐性,真實記錄人們對疾病的認(rèn)識、辯析、治療的成敗過程,被譽為“活”的教材。,(5)醫(yī)院管理方面病歷是醫(yī)院管理中的重要信息資料,可以了解到醫(yī)院的醫(yī)療水平、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動的比值等,同時也是制訂各種計劃、進(jìn)行行政管理、醫(yī)院決策的參考。,2、病歷的作用及重要性,
13、22,(6)醫(yī)療保險方面:病歷中的醫(yī)囑、檢查報告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險計算醫(yī)療費用、支付保額的基本依據(jù)。,(8)醫(yī)療統(tǒng)計方面:大量有數(shù)據(jù)來源于病案,規(guī)范準(zhǔn)確的填寫有利于各項數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確收集,尤其是病案首頁的填寫。,(7)醫(yī)療糾紛、法律方面: 是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù),2、病歷的作用及重要性,23,一份病歷寫得怎樣: 一看是否“規(guī)范”, 二看“內(nèi)涵質(zhì)量”涉及以下各
14、個方面: 工作態(tài)度、 責(zé)任心、 醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、 臨床實踐經(jīng)驗、 書面表達(dá)能力、 文字修養(yǎng)、 法律意識、 以及對病歷書寫規(guī)章制度的理解程度,24,三、病歷書寫規(guī)范基本原則與要求,25,25,,病歷書寫原則,,,,,,,,,,,,病歷,真實,客觀,及時,規(guī)范,準(zhǔn)確,完整,,,,按法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等要求書寫病歷,26,2、病歷書寫基本原則與要求,(
15、1)書寫者資歷:醫(yī)務(wù)人員:有正式執(zhí)業(yè)資格,而且當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊,同時所在醫(yī)院聘用。擁有“雙證”,醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。實習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫有病歷,須經(jīng)有本院有資質(zhì)的上級醫(yī)師審簽。,27,2、病歷書寫基本原則與要求,(2)完整性:每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體。病歷記錄內(nèi)容:1.病人病情 2. 醫(yī)務(wù)人員的分析 3. 所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等。4、知情告知內(nèi)容等。病歷資料嚴(yán)禁丟失和缺損。各種表格欄(包括楣欄
16、)內(nèi)必須認(rèn)真填寫,無內(nèi)容者劃“ - ”,不得空缺。,28,(3)原始性:客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄:臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過等,嚴(yán)禁憑主觀臆想來記錄病人的癥狀和體征。病歷書寫過程中如出現(xiàn)錯字、錯句時應(yīng)用雙橫線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋和抹去原來的字跡。電子病歷修改有痕跡保留。各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚,不得摹仿或代替他人簽名。,2、病歷書寫基本原則與要
17、求,29,(4)及時性:入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成首次病程錄在病人入院后8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房應(yīng)在病人入院后48小時內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成因搶救危急病人未能及時記錄者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 ..........,2、病歷書寫基本原則與要求,30,(5)嚴(yán)肅性:使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(通用的外文縮寫和無正式中文譯名者除外),使用規(guī)范漢字和正確使用標(biāo)點符號。所用病歷書寫使用藍(lán)黑墨水或碳
18、素墨水,需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油墨的圓珠筆。電子病歷直接打印,醫(yī)師手寫簽名用藍(lán)黑墨水或碳素墨水,上級醫(yī)師修改審簽用紅筆。各種記錄應(yīng)層次分明,重點突出,語句簡練,表述準(zhǔn)確,字跡清楚。,2、病歷書寫基本原則與要求,31,2、病歷書寫基本原則與要求,(6)規(guī)范性:疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱和編碼應(yīng)符合國際疾病分類(ICD-10、ICD-9-CM3)的要求。病歷中的各項記錄均應(yīng)有完整的日期(急診、搶救應(yīng)記錄到時、分)和醫(yī)務(wù)
19、人員的簽名。日期和時間記錄使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫,實行24小時制記錄。各種檢查結(jié)果的報告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。,32,四、各種記錄表格的書寫格式及要求,33,1、門急診病歷和留觀病歷,門急診病歷和留觀病歷門急診病歷書寫和管理與2004版基本無區(qū)別,建立門診工作站的醫(yī)院實行門診電子病歷直接打印。規(guī)定留觀患者留觀時間原則上不超過72小時,留觀病歷由按歸檔病歷管理進(jìn)行保管。,34,住院病歷由實生醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫,不作為住院
20、病歷內(nèi)容,不歸入住院病歷。教學(xué)醫(yī)院由教育處管理,供臨床教學(xué)使用。,2、住院病歷(俗稱大病歷),35,3、入院記錄,時限要求:入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。一般項目:每格必填。年齡應(yīng)填寫實足年齡并注明出生年月,嬰幼兒寫到月,新生兒寫到天。地址:農(nóng)村記錄到村,城鎮(zhèn)記錄到街道門牌號記錄聯(lián)系方式如電話號碼代述者應(yīng)注明與患者的關(guān)系,入院記錄必須由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫,是住院病歷的簡要形式,應(yīng)簡明扼要,重點突出。其主
21、訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同,其他病史(如既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡明記錄,但與診斷、鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容不應(yīng)簡略。,36,3、入院記錄,主訴:促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。例如:轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時特殊情況下,疾病已明確的,住院目的是為進(jìn)行某項特殊治療(手術(shù)、化療)者可用病名,如:白血病患者入院定期化療。一些沒有癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可以直接描述如“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月”。語言簡明精
22、練,不超過1~2句,<20字。能導(dǎo)致第一診斷。,37,3、入院記錄,現(xiàn)病史 圍繞主訴進(jìn)行描寫,與主訴相關(guān)相符 主要內(nèi)容應(yīng)包括:(1)發(fā)病情況:(2)主要癥狀的特點:(3)病情的發(fā)展與演變(4)伴隨癥狀:(5)診療經(jīng)過:(6)患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱記錄時要加引號(“ ”)以示區(qū)別。(7)發(fā)病以來的一般情況簡要記錄:(8)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史,雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi)。(9)若患者存在兩個以上不相關(guān)的未
23、愈疾病時,現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。(10)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故,應(yīng)詳細(xì)客觀記錄,不得主觀臆測。,38,3、入院記錄,既往史 主要內(nèi)容應(yīng)包括: 一般的健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史,39,3、入院記錄,個人史 主要內(nèi)容應(yīng)包括:(1)出生地及居留地,有無血吸蟲病疫水接觸史,是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸
24、情況。(2)生活習(xí)慣及嗜好:有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。(3)職業(yè)和工作條件:有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。(4)冶游史:有無婚外性行為,有否患過下疳、淋病、梅毒史等。,40,3、入院記錄,,行經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡) 月經(jīng)周期天數(shù),,月經(jīng)史、生育史 記錄格式如下:,并記錄月經(jīng)量、顏色,有無血塊、痛經(jīng)、白帶等,生
25、育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。并記錄計劃生育措施。,41,3、入院記錄,家族史 主要內(nèi)容應(yīng)包括:(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否患有與患者同樣的疾??;如已死亡,應(yīng)記錄死亡原因及年齡。(2)家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。(3)有無家族性遺傳性疾病。如有,病史詢問不少于三代家庭成員。婚姻史記錄未婚或已婚,結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。,42,3、入院記錄
26、,體 格 檢 查按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫,必要時用圖表示。內(nèi)容包括:體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié),頭頸五官、胸、腹、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)齊全。??茩z查應(yīng)根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r,43,3、入院記錄,輔助檢查只列入與主要診斷有關(guān)的檢查結(jié)果重點記錄本次發(fā)病過程中的檢查結(jié)果各種檢查按時間順序或類型分類列出如果是在其他醫(yī)院所做檢查,應(yīng)該寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱和檢查號。,44,3、入院記錄,診 斷初步
27、診斷(書寫病歷者)入院診斷(主治醫(yī)師第一次查房48小時內(nèi)完成)修正診斷(包含入院時遺漏的補充診斷),用紅筆書寫于入院診斷的下方,并簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄。診斷應(yīng)分清主次,按順序排列:主要診斷→次要診斷→并發(fā)癥→其他伴發(fā)疾病。診斷應(yīng)盡可能包括病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)。診斷不明待查的病例:應(yīng)列出可能性較大的診斷。格式:入院記錄.doc,45,4、首次病程記錄,首次病程記錄患者入院后8小時完成。(經(jīng)治醫(yī)師或
28、值班醫(yī)師完成)另頁書寫,適中位置標(biāo)明“首次病程記錄”內(nèi)容分三個部分:1.病例特點2.擬診討論(診斷依據(jù)和鑒別診斷)3.診療計劃,46,,,,病例特點,,,擬診討論,,,診療計劃,對病史、體檢、輔檢進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例的特征。2.包括:陽性體征和具有鑒別診斷的陰性癥狀和體征。要求:重點突出,邏輯性 強(qiáng)。,1.根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施
29、進(jìn)行分析。,提出具體的檢查、治療措施。,,,,,4、首次病程記錄,47,首次病程記錄書寫格式,年 月 日 時 分 首次病程記錄病例特點:擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):診療計劃:
30、 醫(yī)師簽名:,48,5、日常病程記錄要求,書寫人員資質(zhì):由經(jīng)治醫(yī)師書寫,實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師要及時做必要的修改、補充并簽名。記錄時限:對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄1次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前一天或當(dāng)天
31、應(yīng)有病程記錄。內(nèi)容要求:病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。應(yīng)重點突出,簡明扼要;有分析,有判斷;病情有預(yù)見,診療有計劃。避免復(fù)制:電子病歷避免復(fù)制粘貼,重復(fù)記錄相同內(nèi)容。,49,日常病程記錄書寫格式,年 月 日 時 分具體內(nèi)容…………………………………………………………………………………………………………………
32、 醫(yī)師簽名:,50,6、上級醫(yī)師查房記錄要求和內(nèi)容,時限:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成,5日內(nèi)應(yīng)有高級職稱查房記錄。內(nèi)容:查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史和體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計劃等。對病情的分析和診療意見等。避免:盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意目前診斷、治療,繼觀病情”等無實質(zhì)性內(nèi)
33、容的記錄。審簽:下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況,上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。做到“誰查房,誰審簽”。,51,上級醫(yī)師查房記錄書寫格式:格式:,年 月 日 時 分 隨×××主任(副主任)(主治)醫(yī)師查房具體內(nèi)容…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
34、 醫(yī)師簽名:查房醫(yī)師/記錄醫(yī)師,52,7、交接班記錄,患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班和接班醫(yī)師分別要對患者病情進(jìn)行簡要總結(jié)記錄。交班記錄:交班前完成。接班記錄:接班后24小時內(nèi)完成。,53,交(接)班記錄書寫格式:,(一)交班記錄書寫格式年 月 日 時 分 交班記錄
35、 入院時間: 入院情況: 入院診斷: 目前診斷: 診療經(jīng)過: 交班注意事項: 醫(yī)師簽名:,(二)接班記錄書寫格式年 月 日 時 分 接班記錄 入院時間: 入院情況: 入院診斷
36、: 目前診斷: 診療經(jīng)過: 目前情況: 接班診療計劃: 醫(yī)師簽名:,54,8、轉(zhuǎn)科記錄,患者因病情需要轉(zhuǎn)科時,要書寫轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄:轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)入記錄:轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成,55,轉(zhuǎn)科記錄格式,年 月 日 時 分 轉(zhuǎn)科記錄入院日期:
37、 轉(zhuǎn)科日期: 入院診斷: 轉(zhuǎn)科診斷:入院情況: 診療經(jīng)過:目前情況:轉(zhuǎn)科目的及注意事項: 醫(yī)師簽名:,56,9、階段小結(jié),住院時間較長,經(jīng)治
38、醫(yī)師每月進(jìn)行一次病情和診療情況小結(jié)。內(nèi)容:入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,57,階段小結(jié)格式,年 月 日 時 階段小結(jié)入院日期: 小結(jié)日期:入院情況:入院診斷:目前診斷: 診療經(jīng)過:目前情況:診療計劃:
39、 醫(yī)師簽名:,58,10、搶救記錄,搶救結(jié)束后在6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。記錄患者病情變化情況,搶救時間及措施,參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時間具體到分鐘。電子病歷系統(tǒng)
40、中在記錄時由于自動生成的當(dāng)前時間延后,應(yīng)保證在6小時內(nèi),記錄時注明何時何分進(jìn)行搶救,搶救經(jīng)過及搶救結(jié)果。,搶救記錄書寫格式:年 月 日 時 分 搶救記錄搶救過程記錄…………………………………………………………………………………………………… 醫(yī)師簽名:,59,11、輸血記錄書寫要求,1.輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。2.在輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近
41、親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險,并簽署臨床輸血/血液制品治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血,且不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以立即實施輸血治療。3.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時完成“輸血記錄”,緊接病程記錄中書寫,不需另頁書寫,應(yīng)在記錄時間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“輸血記錄”。電子病歷可直接打印。4.輸血記錄內(nèi)容包括:患者輸血目的、輸血適應(yīng)證評估、血液品種、數(shù)量、輸血過程中患者有無不良
42、反應(yīng)、輸血后療效評價情況等,醫(yī)師簽名。,60,輸血記錄書寫格式,年 月 日 時 分 輸血記錄輸血記錄內(nèi)容 …………………………………………………………………………………………………………………… 醫(yī)師簽名:,61,輸血方面
43、存在的問題,1、漏查輸血前常規(guī),有的甚至漏開“輸血”醫(yī)囑。任何病人輸血前必須查輸血前常規(guī),包括急診手術(shù)病人。2、漏簽輸血知情同意書或填寫不規(guī)范,缺一方或雙方簽字;或內(nèi)容空白。3、漏記輸血記錄。4、輸血記錄內(nèi)容過簡。5、首頁血型漏填或錯填。,62,12、有創(chuàng)診療操作記錄,各種診斷、治療性操作,操作完成后由操作者即刻書寫記錄。內(nèi)容:操作時間,操作名稱、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項是否
44、與患者說明,操作醫(yī)師簽名。,63,13、會診記錄,急會診:10分鐘內(nèi)到達(dá)普通會診:48小時內(nèi)完成會診會診醫(yī)師的資質(zhì):申請科室應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。會診單格式:會診單.doc,64,14、術(shù)前小結(jié),術(shù)前小結(jié):手術(shù)前24小時內(nèi)完成術(shù)前小結(jié)。,年 月 日 時 分 術(shù)前小結(jié)簡要病情:術(shù)前診斷:手術(shù)指征:擬施手術(shù)名稱和方式:擬施麻醉方式:注意事項:手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況:
45、 醫(yī)師簽名:,65,15、病例討論,(1)疑難危重病例討論:確診困難或療效不確切的病例要進(jìn)行疑難病例討論,內(nèi)容:日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見等。三天未確診科室內(nèi)討論,一周未確診提請全
46、院大會診討論;4級手術(shù)的;科室認(rèn)為疑難危重病例。主持人應(yīng)是科室主任或副主任醫(yī)師以上的人員。格式:疑難病例討論格式.doc,66,(2)術(shù)前病例討論一般手術(shù)術(shù)前在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。病情較重,手術(shù)難度較大及新手術(shù)、致殘手術(shù)。手術(shù)前由科主任或副高級醫(yī)師主持進(jìn)行術(shù)前病例討論。重大手術(shù),有糾紛隱患的手術(shù)、嚴(yán)重致殘手術(shù)討論必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)(醫(yī)務(wù)處、總值班、分管院長)參加。討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報醫(yī)務(wù)科研究審批。急診搶
47、救時,先口頭報告,搶救結(jié)束后及時補辦手續(xù)。術(shù)前病例討論書寫格式.doc,15、病例討論,67,病例討論常見的問題:,模版套用現(xiàn)象時有發(fā)生,套用后楣欄的姓名,住院號沒作修改。部分疑難危重病例沒有進(jìn)行討論。討論的病例記錄內(nèi)容簡單,有的記錄內(nèi)容相近,甚至相同疾病一字不差。主持人非科主任或副主任醫(yī)師資質(zhì)人員。,68,16、麻醉訪視(術(shù)前、術(shù)后),手術(shù)病人擬實施麻醉前的必須做到術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視及風(fēng)險評估。 另立單頁記錄。
48、 格式 麻醉術(shù)前術(shù)后訪視記錄.doc,69,17、手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估,三方核查,三步核對:手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士麻醉實施前、手術(shù)開始前、病人離室前核查?病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉和手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點核對并記錄。輸血病人對血型、用血量。三方確認(rèn)簽名格式:手術(shù)安全核查和風(fēng)險評估.doc,70,18、麻醉記錄,手術(shù)病人麻醉過程中的記錄格式:麻醉記錄.doc,71,19、手術(shù)記錄,手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)
49、完成書寫。主要內(nèi)容:患者的一般情況,手術(shù)經(jīng)過,術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況記錄。手術(shù)者簽名。特殊情況下由第一助手書寫,但必須主刀簽名。格式:手術(shù)記錄.doc,72,20、術(shù)后病程記錄,術(shù)后由參加手術(shù)的醫(yī)師即時完成術(shù)后首次病程記錄。連續(xù)記錄三天。內(nèi)容:手術(shù)時間,術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施,術(shù)后特別注意觀察的事項等。,73,21、知情同意書,手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療、放化療等在實施前必須簽定知情同
50、意書。患者不具備完全民事行為能力時,由法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,由其授權(quán)人簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時到場簽字時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者是授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,74,22、醫(yī)囑——醫(yī)學(xué)指令,長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容、起始時間、停止時間,執(zhí)行時間,醫(yī)師、護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑一個內(nèi)容,注明下達(dá)時間,具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當(dāng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。電子病歷直接打
51、印。,75,長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑格式,76,23、新版病危(重)通知書,一、病危(重)通知書書寫要求:病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。,77,新版病危(重)通知書,78,24、出院記錄,對患者整個住院過程診療情況的總結(jié)出院記錄
52、在出院醫(yī)囑出具后24小時內(nèi)完成內(nèi)容:入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。出院醫(yī)囑交待清楚,詳細(xì)具體,出院用藥,藥名、劑量、用法、時間、注意事項等。格式:出院記錄.doc,79,25、死亡記錄和死亡病例討論,死亡記錄:患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄時間具體到分鐘。死亡病例討論:患者死亡后一周內(nèi)完成。主持人必須是科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的。內(nèi)容:討論日期、主持人、參加
53、人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見,記錄者簽名。格式:死亡記錄.doc 死亡病例討論記錄格式.doc,80,五、病歷管理及病案排序,81,五、病歷管理及病案排序,1、病案管理:狹 義 、 廣 義狹義的病案管理:病案物理性質(zhì)的管理:收集、整理、裝訂、編號、保管及提供服務(wù)等。廣義的病案信息管理:除了物質(zhì)上的管理外,還要對病案進(jìn)行衛(wèi)生信息管理,即對病案記錄內(nèi)容進(jìn)行加工,提煉出有價值的病案信息,進(jìn)行科學(xué)的
54、管理。包括:建立完整的索引系統(tǒng)、分類加工、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他今信息使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。,82,2、病案質(zhì)量控制,病案質(zhì)量控制包括:病案管理質(zhì)量控制 病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制病案管理質(zhì)量控制:病案管理工作各個流程進(jìn)行質(zhì)量控制,比如病案回收率,疾病分類編碼的正確率等病案書寫內(nèi)容質(zhì)量控制:書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,從格式到內(nèi)容進(jìn)行全面監(jiān)控,包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量
55、監(jiān)控。以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。,83,3、病案管理組織,設(shè)立專門的病案管理科,同時設(shè)立病案質(zhì)量管理委員會。建立病案管理三絡(luò)網(wǎng)絡(luò)。一級管理:科室主任、科住院總/科秘書、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師組成:基礎(chǔ)管理,科主任第一責(zé)任人。二級管理:醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理處、病案科組織的督查小組。檢查、反饋、整改、提高。三級管理:病案質(zhì)量管理委員會,分管院長為主任委員,各相關(guān)科室、科主任組成,日常工作設(shè)在病案管理科。每季度召開一次會議。,84,4、病歷質(zhì)量
56、評定標(biāo)準(zhǔn),病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn):出院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分 甲級病歷≥90分; 乙級病歷>75分,<90分; 丙級病歷≤75分;一份病歷中存在三個乙級病歷條款應(yīng)評定為丙級病歷; 甲級、乙級病歷為合格病歷, 丙級病歷為不合格病歷。門(急)診病歷評定標(biāo)準(zhǔn)為10分,質(zhì)控結(jié)果≥8分為合格病歷。,85,,5、住院病歷排序,86,歸檔病歷排序,,備注1.同次住院多次手術(shù),圍手術(shù)期的病歷表格按手
57、術(shù)時間先后順序分次排序。,備注2.護(hù)理表格:根據(jù)需要歸檔的部分表格按第七章《護(hù)理文書書寫要求與格式》章節(jié)中標(biāo)注的表格序號進(jìn)行排列,列在醫(yī)囑單之后。,,,87,6、病歷表格印制規(guī)范,病歷表格的設(shè)計、印制由各級醫(yī)院主管醫(yī)務(wù)(教)部門負(fù)責(zé),并指定專人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計、引進(jìn)、征求意見、審定、決定印數(shù)、清樣校對、質(zhì)量驗收及指導(dǎo)使用等工作。病歷表格印刷要求:電腦激光照排膠印印刷;電子病歷用靜電復(fù)印紙直接打印。用紙規(guī)格:病歷中表格:A4
58、(21cm×29.7cm) 化驗報告或處方等:A5(21cm×14.8cm),88,7、邊距、字體、字號要求:,表格上邊距不小于2.0cm,左右邊距、下邊距不小于1.5cm表頭印醫(yī)院名稱(用3號楷體)、表格名稱(用2號黑體字),表格內(nèi)容文字一般用5號宋體,小標(biāo)題或需特別提示的文字可用5號黑體。住院號印在表格右上角。非A4表格表頭文字可適當(dāng)縮小號數(shù),基本格式不變。整體要保證表格版面美觀
59、。,89,8、醫(yī)用表格用紙要求:,單面書寫病歷表格用60g以上書寫紙印制;(紙的重量為60克/平方米)雙面書寫病歷表格用70g以上書寫紙印制;需復(fù)習(xí)的病歷表格如各種檢查報告單可用60g紙印制;病歷首頁及兼有骨襯作用的檢驗報告單粘貼紙宜用100g以上的雙膠紙印制。電子病歷打印件可用70g靜電復(fù)印紙直接打印。,90,附:我院病案質(zhì)量考核內(nèi)容,醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系》, 其中:病歷質(zhì)量考核 包括運行病歷和歸檔病歷質(zhì)量考
60、核,占整個考核體系中的20%。 運行病歷考核:12分 歸檔病案考核: 8分,91,病案質(zhì)量考核內(nèi)容,歸檔病歷考核包括三個部分: 1.歸檔病歷甲級率 2.歸檔率、解封率 3.無丙級病歷,92,病案質(zhì)量考核內(nèi)容,93,病案質(zhì)量考核內(nèi)容,94,,95,歸檔病案考核得分 范例(截圖),,,,,96,總之,病歷書寫是一項基礎(chǔ)性工作,病歷中體現(xiàn)多項醫(yī)療核心制度的落實情況,也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合體現(xiàn),科
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