病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和要求

1、病例書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求心血管內(nèi)科葛德元,,病歷書(shū)寫(xiě)有嚴(yán)格的要求和規(guī)范,每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。 1.病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字句。 2.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容

2、書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的上級(jí)醫(yī)生簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生（畢業(yè)后第一年）書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法職業(yè)的醫(yī)生審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。 3.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的資料可用藍(lán)或黑色油水的復(fù)印機(jī)復(fù)印內(nèi)容。 4.進(jìn)修醫(yī)生應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 5.實(shí)習(xí)醫(yī)生、

3、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，可不再寫(xiě)入院記錄，但上級(jí)醫(yī)生必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程記錄。 6.門診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。,7.住院病歷，入院記錄應(yīng)與次日上級(jí)醫(yī)生查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 8.危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因搶救危急患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)根據(jù)當(dāng)時(shí)病情進(jìn)行補(bǔ)記，并注明搶救完成

4、時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程并向患者及其親屬告知病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸事項(xiàng)等有關(guān)情況。 9.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。 10.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。

5、 11.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國(guó)際記錄方式。如2011年4月18日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成2011－04－18，15：08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0）。 12.各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“/”或“－”。每張記錄用紙須完整填寫(xiě)楣欄（患者姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)）及頁(yè)碼。,13.各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)生審核

6、簽名應(yīng)在署名醫(yī)生的左側(cè)，并以斜線相隔。 14.凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱。 15.對(duì)按照有關(guān)規(guī)定須取得患者的書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情

7、況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 醫(yī)療美容應(yīng)當(dāng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。 16.規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，一位數(shù)一律用

8、漢字。 17.各種檢查報(bào)告單必須分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。 18.使用表格式病歷必須符合住院病歷的內(nèi)容和要求，包括本、?？频娜?jī)?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門備案。,再次住院病歷（記錄） 1. 患者再次住院時(shí)，由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)“第x次住院病歷”，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)“第x次入院記錄”。 2. 如因舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與

9、治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，但重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。 3. 如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)，并將過(guò)去的住院診斷列入過(guò)去史中。 4. 既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號(hào)。 24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 1. 入院不足24小時(shí)出院的患者，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容: 姓名、性

10、別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者關(guān)系）、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況（簡(jiǎn)要的病史及體檢）入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽全名等。 2. 入院不足24小時(shí)死亡的患者，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院、死亡記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者關(guān)系）、入院時(shí)間、記錄日期、主訴、入院情況（簡(jiǎn)要的病史及體檢）

11、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽全名等。,病程記錄 病程記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)另起一頁(yè)，并在橫線適中位置標(biāo)明“病程記錄”這部分很重要，是住院經(jīng)過(guò)記錄的重要證據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)療水平，常常因疏忽造成失誤。 1. 病程記錄是繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果、醫(yī)囑更改理由，向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

12、 2. 書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)應(yīng)先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。 3. 首次病程記錄系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄（不需列題），應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)時(shí)間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定治療計(jì)劃，寫(xiě)明即予施行的診療措施，對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。 4. 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)為主，但上級(jí)醫(yī)師必須有

13、計(jì)劃地進(jìn)行檢查，做必要修改和補(bǔ)充并簽字。 5. 病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進(jìn)行記錄。,6. 病程記錄內(nèi)容應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷，內(nèi)容包括: (1)患者自覺(jué)癥狀、心理活動(dòng)、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現(xiàn)及體政的改變，并發(fā)癥

14、的發(fā)生等。 (2)對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的補(bǔ)充資料。 (3)對(duì)病情、預(yù)后、主要治療反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)，今后（近、遠(yuǎn)期）的診療計(jì)劃。 (4)實(shí)驗(yàn)室、器械檢查的結(jié)果及分析判斷，診療操作的 經(jīng)過(guò)情況。特殊治療的效果及反應(yīng)或療程小結(jié)，重要醫(yī)囑的更改及事由。 (5)他科會(huì)診意見(jiàn)和執(zhí)行情況。 (6)患者或其近親屬及有關(guān)人員的反應(yīng)及要求，向患者或其親屬、代理人及患者組織介紹病情的談話要點(diǎn)（必要

15、時(shí)可簽字）。 (7)診斷的確定、補(bǔ)充或原診斷的修正依據(jù)。 (8)對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)每月做階段小結(jié)。階段小結(jié)病程記錄，并在橫線適中位置標(biāo)明 “階段小結(jié)”。階段小結(jié)的內(nèi)容包括日期、入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)生簽名。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 (9)搶救病例的搶救記錄。搶救記錄不另立專項(xiàng)，但要在橫線適中位置標(biāo)明“搶救記

16、錄”。搶救記錄系指患者病情危重，采取措施時(shí)所作的記錄：搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審簽，包括危重病名稱、重要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。 (10)疑難、術(shù)前、死亡病歷討論記錄。 (11)病程經(jīng)過(guò)中的其他各項(xiàng)記錄，如上級(jí)醫(yī)生查房記錄，手術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)后記錄、交班記錄和接班記錄、會(huì)診記錄、死亡記錄、出（轉(zhuǎn)）院記錄等。,同意書(shū) 根據(jù)《中華人民共和

17、國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，凡在臨床診治過(guò)程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對(duì)其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫(xiě)同意書(shū)。 1. 經(jīng)治醫(yī)生或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語(yǔ)言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。 2. 手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包括術(shù)前診

18、斷，擬施行手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療治療知情同意書(shū)應(yīng)包括治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。 3. 醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意。 4. 同意書(shū)必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)生簽全名。同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各同意書(shū)交病案

19、室存檔，其保管期限同門診病案。 5. 由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書(shū)、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書(shū)及身份證明的復(fù)印件隨同同意書(shū)歸檔。 6. 新技術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并如實(shí)告知患者及其近親屬。,舉例

20、 手術(shù)同意書(shū) 患者姓名▁▁▁性別▁▁年齡▁▁病區(qū)▁▁床號(hào)▁▁住院號(hào)▁▁ 患者因病于▁▁年▁▁月▁▁日入我院▁▁科。根據(jù)患方所訴病情、存在的癥狀及有關(guān)檢查，術(shù)前擬診斷為▁▁▁▁，手術(shù)以達(dá)到▁▁▁▁治療目的。手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的治療方法。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情差異及年齡等因素，絕對(duì)安全又沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)是不存在的。又由于已知和無(wú)法預(yù)見(jiàn)的原因，本手術(shù)有可能發(fā)生失敗、并發(fā)癥、

21、損傷臨近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)的情況下，手術(shù)仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)： 1. 麻醉過(guò)程中，發(fā)生呼吸、心臟驟停等意外危險(xiǎn)。 2. 手術(shù)過(guò)程中，因病變浸潤(rùn)、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術(shù)中難以控制的出血，并有損傷、切除臨近臟器或組織的可能，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能切除，則行姑息性手術(shù)或僅做探查。術(shù)后可能發(fā)生切口感染、化膿、瘺或竇道形成，切口不愈合,組織和器官

22、黏連，術(shù)后再出血或再次手術(shù)的可能以及心、肝、腎、肺、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或疾病本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸。 4. ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 5.▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 醫(yī)務(wù)人員將采取必要的預(yù)防措施和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則可能導(dǎo)致患者不同程度的人身?yè)p害的不良后果。

23、醫(yī)患雙方的共識(shí)： 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務(wù)道德。 2. 患方已充分了解該手術(shù)方法的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、危險(xiǎn)性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的后果及可供選擇的其他治療方法及利弊；對(duì)其中的疑問(wèn)、已得到經(jīng)治醫(yī)師的解答。經(jīng)自主選擇同意已擬定的手術(shù)方案。 3. 本同意書(shū)經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效。其內(nèi)容為雙方真實(shí)意思

24、的表示，并確認(rèn)醫(yī)方已履行了告知義務(wù)，患方已享有知情、選擇及同意權(quán)的權(quán)利，將受我國(guó)有關(guān)法律的保護(hù)。本同意書(shū)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份?；颊呋蚪H屬或法定代理人簽字： 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生簽字

25、：

26、 年 月 日,上級(jí)醫(yī)生查房記錄 上級(jí)醫(yī)生查房記錄系指上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄，系屬于病程記錄的重要內(nèi)容，代表上級(jí)醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級(jí)查房（主任醫(yī)生、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生）記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項(xiàng)目，下級(jí)醫(yī)生應(yīng)在查房

27、后及時(shí)完成，在病程記錄中要有明確標(biāo)記，并另起一行。 1. 書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)生查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)生的姓名及職稱。 2.下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)生的查房情況，盡量避免寫(xiě)“上級(jí)醫(yī)生同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃。 3.主治醫(yī)生首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院的48小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)生常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間

28、視病情和診治情況確定；對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨氂锌浦魅位蚓吒敝魅我陨蠈I(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)生的及時(shí)查房記錄。 4.上級(jí)醫(yī)生的查房記錄必須由查房醫(yī)生審閱并簽名。 交（接）班記錄 1. 交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)生發(fā)生變更之際，交班醫(yī)生和接班醫(yī)生分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)

29、在交班前由交班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)生于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 2. 交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專項(xiàng)，但應(yīng)在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。 3. 交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷經(jīng)過(guò)、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前的病情和存在的問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)，解決方法和其他注意事項(xiàng)。

30、 4. 接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢問(wèn)和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)，著重書(shū)寫(xiě)今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。 5. 對(duì)入院3天內(nèi)的病例可不書(shū)寫(xiě)“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)較詳細(xì)的病程記錄。,會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄 1. 會(huì)診記錄系指患者再住院期間需要他科（院）醫(yī)生協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)生和會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的記錄，申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)

31、室和器械檢查材料、擬診疾病、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角“急”字處劃圈。 2. 會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)生審簽，院外會(huì)診須經(jīng)科主任或主任醫(yī)生審簽。 3. 會(huì)診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期及時(shí)間、會(huì)診醫(yī)生對(duì)病史及體征的補(bǔ)充、對(duì)病情的分析、診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)生簽名。 4. 單科或單人的會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)生將會(huì)診意見(jiàn)直接書(shū)寫(xiě)在會(huì)診單上。

32、 5. 多科或多人的會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)整理，詳細(xì)書(shū)寫(xiě)于病程記錄上，不另立專項(xiàng)，但要在橫線適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”字樣，并記錄參加會(huì)診的人員姓名、職稱及單位，主持人審核簽名。 6. 普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)及時(shí)完成。 轉(zhuǎn)出（入）記錄 1、轉(zhuǎn)出（入）記錄系指患者在住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)

33、，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁(yè)，宜在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷、診療經(jīng)過(guò)，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出記錄須經(jīng)主治醫(yī)師審簽。 3、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)

34、入后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，最遲不超過(guò)24小時(shí)。另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”，轉(zhuǎn)入記錄包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期?；颊咝彰⑿詣e、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計(jì)劃。 4、轉(zhuǎn)入科室如修正原診斷或增加新診斷，不需在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁(yè)上書(shū)寫(xiě)即可。,病例討論記錄 病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術(shù)前討論記錄、死亡

35、病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（手術(shù)前）病例討論記錄”，各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。 1.疑難病例討論記錄 (1)疑難病例討論記錄系指對(duì)確診困難或療效不佳病例討論的記錄。 (2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)任職資格的醫(yī)師主持。 (3)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人姓名、職稱；病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)

36、，與會(huì)者討論要點(diǎn)。 (4)記錄者姓名，主持人總結(jié)并審簽。 2.手術(shù)前討論記錄 (1)手術(shù)前討論記錄系指患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。 (2)凡甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論。 (3)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。 (4)記錄內(nèi)容包括討論日期

37、，主持人及參加人員的姓名、職稱。術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。 (5)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。,3.死亡病例討論記錄 (1)死亡病例討論記錄系指對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析意見(jiàn)的記錄； (2)由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持； (3)討論在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行（特殊病例及時(shí)討論

38、）； (4)記錄內(nèi)容：①討論日期、地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職務(wù)、職稱、患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。②參加者發(fā)言紀(jì)要，重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外進(jìn)展等（綜述或按發(fā)言人分列均可）。③記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。,出（轉(zhuǎn)）院記錄 1. 出（轉(zhuǎn)）院記錄系經(jīng)治醫(yī)生對(duì)此次住

39、院期間診療情況的總結(jié)，在患者出（轉(zhuǎn)）院時(shí)及時(shí)完成。 2. 出（轉(zhuǎn)）院記錄一式兩份，另立專項(xiàng)；并在橫行適中位置標(biāo)明“出（轉(zhuǎn)）院記錄”；正頁(yè)歸檔，附頁(yè)交患者或其近親屬，如系表格式專頁(yè)，按表格項(xiàng)目填寫(xiě)。 3. 出（轉(zhuǎn)）院記錄由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)生審簽。 4. 內(nèi)容包括： (1)姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號(hào)、入院日期、出（轉(zhuǎn)）院日期、入院診斷、出（轉(zhuǎn)）院診斷、住院天數(shù)。

40、 (2)入院時(shí)情況；主要癥狀、體政，有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的結(jié)果及檢查號(hào)碼（X線號(hào)、病理檢查號(hào)等） (3)診療經(jīng)過(guò)：住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過(guò)，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。 (4)出（轉(zhuǎn)）院時(shí)的情況：包括出（轉(zhuǎn)）院時(shí)存在的癥狀、體政、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查的陽(yáng)性結(jié)果。 (5)出（轉(zhuǎn)）院診斷及各診斷的治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他），或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。

41、 (6)出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復(fù)診期限、注意事項(xiàng)；或轉(zhuǎn)院時(shí)病情及注意事項(xiàng)。 (7)門診隨訪要求。,死亡記錄,1. 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者診療和搶救經(jīng)過(guò)所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成（最遲不超過(guò)24h）。 2.死亡記錄另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”。 3.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。

42、 4.記錄內(nèi)容： (1)患者姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期擠及時(shí)間、住院天數(shù)。 (2)入院時(shí)情況；主要癥狀、體政，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果。 (3)診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變及診治情況。重點(diǎn)記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因和死亡時(shí)間（具體到分鐘） (4)死亡診斷。 (5)與患者近親屬商談尸檢的情況。,謝謝！,