病歷書寫基本規(guī)范試卷及答案

1、病歷書寫基本規(guī)范試題病歷書寫基本規(guī)范試題姓名：科室：得分：一、填空題：（每空2分）1、手術(shù)安全核查記錄需有、、三方核對(duì)，并簽字。2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有簽名。3、各種病歷資料完成的時(shí)限①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。③、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)完成。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：小時(shí)內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。⑦、化驗(yàn)單、

2、影像資料，結(jié)果出來后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：小時(shí)內(nèi)完成。4、診斷應(yīng)盡可能包括、、、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：，，準(zhǔn)確，及時(shí)，，。二、選擇題（每題2分）1、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩

3、蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確3、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適4、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史5、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻6、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分

4、鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻7、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天8、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可23天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后B.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題答案一、填空題1、手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士2、手術(shù)者手術(shù)者3

5、、①由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成②6③入院8④24⑤入院48⑥患者死亡1周⑦24⑧患者出院或者死亡244、病因診斷解剖診斷功能診斷5、客觀真實(shí)完整規(guī)范二、選擇題BADCDBAACD三、判斷題√√√√√√√√四、簡(jiǎn)答題1答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。2、答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院