病歷書寫規(guī)范試題及答案

1、病歷書寫規(guī)范測試題一、選擇題：（120為單選，2130為多選）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后E..文字精練、術語準確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病

2、歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是（）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可23天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應記錄在病歷中E.應記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術同意書中包含的內(nèi)容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽

3、名6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術后首次病程記錄完

4、成時限為（）A.術后6小時B.術后8小時C.術后10分鐘D.術后即刻E.術后24小時9、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎A.一級護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當天術后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人25、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性

5、或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)26、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時內(nèi)入出院記錄D.24小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄27、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址28、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間29、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.

6、輸血前有關檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期30、門診病歷包含（）A.病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E.醫(yī)學影像檢查治療二、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應空兩格。（）2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審