新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范表格解讀

1、2013版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀（表格式病歷部分）,,,,,,注：1、2002版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱舊版）2、2013版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱新版）,前 言,為了方便臨床工作，盡量使病歷簡(jiǎn)潔劃一，容易記錄及閱讀，病歷中許多內(nèi)容可設(shè)計(jì)成為表格?？梢栽O(shè)計(jì)為表格的病歷資料有：各?？频牟v、各種記錄、各種檢驗(yàn)、檢查的申請(qǐng)單和報(bào)告單、會(huì)診單、各種評(píng)分表、醫(yī)囑單以及與醫(yī)患溝通相關(guān)的各種醫(yī)療文書(shū)。病歷表格分為紙質(zhì)表格和電子病歷表格，電子

2、病歷的設(shè)計(jì)原則上按紙質(zhì)表格的要求進(jìn)行。,新舊版目錄對(duì)比,舊版分4節(jié)，共計(jì)83個(gè)條目。新版分9節(jié)，共計(jì)176個(gè)條目，分節(jié)更細(xì)，新增內(nèi)容較多，很多條目重新調(diào)整組合成一節(jié)。,新版目錄,第一節(jié)：病歷表格印制規(guī)范第二節(jié)：檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范第三節(jié)：首頁(yè)（包括住院病案首頁(yè)、中醫(yī)病案首頁(yè)、住院證）第四節(jié)：住院病歷和入院錄（共計(jì)34個(gè)?？苹?qū)２∪朐河涗洠┑谖骞?jié)：專科（?。╅T(mén)診病歷（共計(jì)6個(gè)）,,第六節(jié)：其他各項(xiàng)記錄 新增條

3、目：急診觀察病人出觀察室記錄、特殊手術(shù)審批單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄單、眼底手術(shù)記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單、麻醉后監(jiān)護(hù)室記錄單、牙周病口腔局部檢查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單、手術(shù)科室護(hù)理記錄單及相關(guān)?？谱o(hù)理記錄單。,,第七節(jié)：申請(qǐng)、報(bào)告記錄單第八節(jié)：醫(yī)患溝通相關(guān)記錄第九節(jié)：日間病房病歷,病歷表格印制規(guī)范,1、病歷表格的設(shè)計(jì)、印制由醫(yī)務(wù)處（科）或信息科負(fù)責(zé)，并指

4、定專人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計(jì)、引進(jìn)、征求意見(jiàn)、審定、決定印數(shù)、清樣校對(duì)、質(zhì)量驗(yàn)收及指導(dǎo)使用等工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療規(guī)范所要求的內(nèi)容應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，不得擅自更改。,病歷表格印制規(guī)范,2、設(shè)計(jì)病歷表格要注意做到通用化、系列化、標(biāo)準(zhǔn)化。3、進(jìn)入病歷的的醫(yī)療表格，必須是鉛字印刷或電腦激光照排印制的表格，鋼板蠟紙油印或打印的表格不得進(jìn)入病歷（個(gè)別需要的手繪表格例外）。,病歷表格印制規(guī)范,4、醫(yī)療表格采用標(biāo)準(zhǔn)的A4、16開(kāi)本、32開(kāi)本或64開(kāi)本（如住

5、院證、處方），病歷表格宜用A4或者16開(kāi)本，但每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用統(tǒng)一規(guī)格的紙張。5、進(jìn)入病歷的醫(yī)療表格特稱“病歷表格”，如其16開(kāi)的切紙規(guī)格定為18.5cm×26.5cm，以保證裝訂病歷整齊。6、表格的頁(yè)邊距左右各1.0cm；上1.5cm，下1.0cm。,病歷表格印制規(guī)范,7、每頁(yè)表格的正面，必須在表頭印醫(yī)院名稱（用3號(hào)楷體）、表格名稱（用2號(hào)黑體字），表格內(nèi)容文字一般用5號(hào)宋體，小標(biāo)題或需特別提示的文字可用5號(hào)黑體。

6、住院號(hào)印在表格右上角。版心下緣正中印“第 頁(yè)”（見(jiàn)本書(shū)提供表格）。非16開(kāi)表格表頭文字可適當(dāng)縮小號(hào)數(shù)，基本格式不變，要兼顧表格版面美觀。,病歷表格印制規(guī)范,8、單面書(shū)寫(xiě)病歷表格用60g以上書(shū)寫(xiě)紙；雙面書(shū)寫(xiě)病歷表格用70g以上書(shū)寫(xiě)紙印刷；需復(fù)寫(xiě)的病歷表格始各種檢查報(bào)告單右用60g紙印制；病歷首頁(yè)宜用100g以上的雙膠紙印制。為環(huán)保要求，節(jié)約紙張，病案表格提倡雙面印制使用。,檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范,1、常用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單分為血液檢驗(yàn)、尿液

7、檢驗(yàn)、糞便檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)、臨床微生物檢驗(yàn)和其他檢驗(yàn)單7大類(lèi)。,檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范,2、為便于臨床醫(yī)師選用檢驗(yàn)單和有利于檢驗(yàn)單的分類(lèi)整理，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單應(yīng)在上緣加有3mm的色彩標(biāo)記帶。色彩規(guī)定如下：臨床血液學(xué)檢驗(yàn)單為大紅色，尿檢驗(yàn)單為棕黃色，糞便檢驗(yàn)單為深藍(lán)色，臨床化學(xué)檢驗(yàn)單為桔黃色，臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)單為深綠色，臨床微生物檢驗(yàn)單為棕色，其他檢驗(yàn)單為無(wú)色。如實(shí)行報(bào)告單門(mén)診自助打印和/或病區(qū)打印的單位，應(yīng)在原色帶的右

8、側(cè)用加粗五號(hào)宋體字標(biāo)示專業(yè)和/或項(xiàng)目組合。,檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范,3、各種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單核心部分（不包括記賬聯(lián)及標(biāo)本聯(lián)）12cm×18cm。有條件的醫(yī)院，檢驗(yàn)申請(qǐng)單與檢驗(yàn)報(bào)告單可分別印制。4、檢驗(yàn)項(xiàng)目序號(hào)使用國(guó)家統(tǒng)一編碼，項(xiàng)目名稱用中文或通用的外文縮寫(xiě)（無(wú)正式中文譯名者可以用外文全稱）。5、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單中的檢驗(yàn)數(shù)值應(yīng)以法定計(jì)時(shí)單位表示。,檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范,6、印刷紙張質(zhì)量要求：彩用60g白色單膠紙，紙質(zhì)顏色前

9、后一致，用墨水書(shū)寫(xiě)不擴(kuò)散、不滲透，遇水浸濕后不易破裂，便于粘貼。7、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單提供的式樣的兩種：一種是申請(qǐng)單與報(bào)告單合一的式樣。另一種是申請(qǐng)單與報(bào)告單分別印制的式樣。,表格式記錄式樣,病歷表格類(lèi)型1：1、病歷首頁(yè)表格2、住院患者臨床應(yīng)用表格3、門(mén)診患者臨床應(yīng)用表格4、允許意向表格，即患者知情同意書(shū),表格式記錄式樣,病歷表格類(lèi)型2：1、醫(yī)師應(yīng)用表格 由臨床醫(yī)師使用，護(hù)理、檢驗(yàn)檢查表格除外2、護(hù)理病歷表

10、格 以護(hù)理人員使用為主，醫(yī)囑單由醫(yī)師開(kāi)具3、檢驗(yàn)檢查表格 以檢驗(yàn)檢查醫(yī)技人員使用為主，申請(qǐng)單由醫(yī)師 填寫(xiě),表格式記錄式樣,具體包含項(xiàng)目：首頁(yè)住院病歷和入院錄專科（?。╅T(mén)診病歷其他各項(xiàng)記錄申請(qǐng)、報(bào)告記錄單醫(yī)患溝通相關(guān)記錄日間病房病歷,條目修訂說(shuō)明,首頁(yè) 修訂依據(jù)： 1、衛(wèi)生部2012年1月1日起施行的“住院病案首頁(yè)”。 2、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年2月1日起施行的

11、 “中醫(yī)住院病案首頁(yè)”。 3、省衛(wèi)生廳2012年2月10日下發(fā)的關(guān)于執(zhí)行新《住院病案首頁(yè)》有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充通知。,,,,,住院病歷,根據(jù)衛(wèi)生部2010年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，增加“婚育史、月經(jīng)史”一欄，另外“系統(tǒng)回顧”也為新增項(xiàng)目。 既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史內(nèi)容更詳實(shí)，具有可操作性。,住院病歷,住院病歷,住院病歷,住院病歷中“一般情況”欄依據(jù)第七版《診斷學(xué)》進(jìn)行了修訂，使用語(yǔ)也更加規(guī)范。

12、如“體位：自主 半臥位 其他”改為“體位：自主 被動(dòng) 強(qiáng)迫( ) ”。,,住院病歷,格式更加合理 如頭顱 畸形：無(wú) 有（尖顱 方顱 變形顱） 舊版格式為 頭顱 畸形：無(wú) 有 尖顱 方顱 變形顱,,住院病歷,內(nèi)容更全面，更方便臨床醫(yī)師填寫(xiě) 如：扁桃體：無(wú)腫大 腫大（左ⅠⅡⅢ 右ⅠⅡⅢ 膿性分泌物 ） 舊版中 “扁桃體”欄填寫(xiě)處為空白，須由臨床醫(yī)師填寫(xiě)

13、,,住院病歷,在腹部觸診、肝、脾中增加“特征描述”一欄，對(duì)陽(yáng)性體征一目了然。,,,,住院病歷,“神經(jīng)系統(tǒng)”一欄內(nèi)容更加具體，更加直觀，減輕了醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。增加了“?？魄闆r”一欄，使住院病歷表格適用于更多專業(yè)。,,?？疲ú。┤朐河涗?結(jié)合各?？圃\療指南和技術(shù)操作規(guī)范和各家醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行了修訂。如耳鼻喉科入院記錄增加了“咽科”、“喉科”和“耳鼻喉科”通用的入院記錄，內(nèi)容更加翔實(shí)、具體，?？菩愿鼜?qiáng)。,,如原神經(jīng)內(nèi)科入

14、院記錄中神經(jīng)系統(tǒng)檢查部分：“反射（深反射：-無(wú) ±遲鈍 +中等 ++輕度增加 +++中度增加 ++++極強(qiáng)）”修訂如下：,,新增了“感覺(jué)檢查結(jié)果”一欄,,,顱腦外傷入院記錄根據(jù)專科醫(yī)院提出意見(jiàn)進(jìn)行修訂，如對(duì)“初步診斷”一欄進(jìn)行了修訂，刪除了初步診斷內(nèi)容，改由醫(yī)生自行填寫(xiě)。,,,,婦科入院記錄刪除了現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容，改由醫(yī)生自由錄入。,,,根據(jù)新生兒診療指南，將新生兒入院記錄有關(guān)條目作了修訂。,,,婦產(chǎn)科、口腔科的其他

15、各項(xiàng)記錄根據(jù)各專科診療指南，并參考?？漆t(yī)院提出的寶貴意見(jiàn)，做了相應(yīng)修訂。,其他各項(xiàng)記錄,如剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄中麥角新堿宮體 目前臨床已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。,,,其他各項(xiàng)記錄,牙周病口腔局部檢查記錄由南京市口腔醫(yī)院提供。,增加了特殊病例手術(shù)審批單。根據(jù)2010年《手術(shù)安全核查制度》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的新要求修訂了手術(shù)安全核查表。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2009年關(guān)于發(fā)布和實(shí)施《手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

16、表》的通知修訂了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。增加了角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄 ?？菩暂^強(qiáng)的手術(shù)記錄。,其他各項(xiàng)記錄,特殊病例手術(shù)審批單,有利于管理部門(mén)對(duì)特殊病例手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。,,,,其他各項(xiàng)記錄,由于新技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式的名稱較長(zhǎng)，于是在格式上做了調(diào)整，使表格更適用。,,,其他各項(xiàng)記錄,,其他各項(xiàng)記錄,,手術(shù)記錄中中增加了“術(shù)中改變手術(shù)方式 否 是 理由： 簽署

17、知情同意書(shū) 是 否 ”兩項(xiàng)，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。,,,,角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄是新增的兩個(gè)?？剖中g(shù)記錄，?？菩暂^強(qiáng)，有圖表，對(duì)手術(shù)過(guò)程的描述更直觀。,,麻醉記錄單根據(jù)衛(wèi)生部2011年頒布的《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了修訂。,其他各項(xiàng)記錄,出院記錄下方增加了“門(mén)診病歷已交病人或家屬，簽收人： ”一欄，在24小時(shí)入出院記錄也增加了此項(xiàng)內(nèi)容。死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了家屬簽字，24小時(shí)入院死亡記錄中也作

18、了同樣修改。,醫(yī)患溝通相關(guān)記錄,新增條目較多，具體如下：患者個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高的診療活動(dòng)知情同意書(shū)。麻醉知情同意書(shū)門(mén)診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書(shū)腫瘤化療知情同意書(shū)放射治療知情同意書(shū)產(chǎn)婦分娩方式知情同意書(shū)中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書(shū),,新生兒疾病篩查知情同意書(shū)新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書(shū)收住日間病房知情同意書(shū)尸體解剖知情同意書(shū)圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書(shū)臨床路徑入組知情同意書(shū)原“輸血治療同意

19、書(shū)”更改為“輸血/血液制品知情同意書(shū)”。,日間病房病歷,制定文件依據(jù)：省人力資源和社會(huì)保障廳省衛(wèi)生廳省物價(jià)局《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分日間手術(shù)按病種收付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)一步縮短平均住院日的意見(jiàn) （蘇人社發(fā)〔2012〕555號(hào)） 省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)血栓性外痔等12個(gè)日間手術(shù)病種臨床路徑的通知》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2013〕18號(hào)）,注意事項(xiàng),參照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和省衛(wèi)生廳新版《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》第一章“病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求”執(zhí)行，尤其要注