中醫(yī)醫(yī)院病歷書(shū)寫

1、病歷書(shū)寫基本規(guī)范培訓(xùn),耀州區(qū)孫思邈中醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科,一、病歷的概念,病歷是臨床診療工作過(guò)程的全面記錄. 是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料(包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄等）加以歸納、整理及綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書(shū)寫的病人醫(yī)療檔案。,二、病歷的作用,1. 是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2. 對(duì)醫(yī)療的作用：?。ǎ保┦轻t(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)；

2、?。ǎ玻┦呛饬酷t(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù)；３. 是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材”；４. 是臨床科學(xué)研究的主要素材；５. 是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)；６. 是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。,三、病歷書(shū)寫的基本要求,（一）內(nèi)容要真實(shí),書(shū)寫要及時(shí) 　內(nèi)容的真實(shí)來(lái)源于: 　　　　　認(rèn)真而仔細(xì)的問(wèn)診; 　　 全面而細(xì)致的體格檢查; 　　客觀而真實(shí)的記錄; 　　

3、正確而科學(xué)的判斷分析。,病歷書(shū)寫時(shí)間： 　　要按各種文件完成的時(shí)間要求記錄： 門診病歷即時(shí)完成； 危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成； 住院病歷、入院記錄24h內(nèi)完成。 修改病歷應(yīng)在72ｈ內(nèi)完成?！　∮涗浄椒ǎ?006-10-05，17；20（24h制和國(guó)際記錄方式）,（二）格式要規(guī)范,項(xiàng)目要完整 1.主訴、現(xiàn)病史……初步診斷，書(shū)寫格式均有要

4、求； 2.各種表格欄內(nèi)及每張記錄用紙必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫;無(wú)內(nèi)容者劃“ － ”。 3. 一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。 4.檢查單按日期分類貼好。,（三）描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng) 1.語(yǔ)言要精練通順，表達(dá)準(zhǔn)確，層次清楚; 2.使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，避免用方言、土語(yǔ); 3.語(yǔ)句精煉、準(zhǔn)確、通順。 4.患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加

5、引號(hào)。 即：文筆精煉，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確,（四）字跡要工整，簽名要清晰 1.字跡整潔清晰，不超格，藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫，過(guò)敏藥物名稱用紅筆記錄，要求標(biāo)點(diǎn)正確。 2.簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定 外文縮寫——世界慣例 錯(cuò)別字 杜絕 3.一位數(shù)字用漢字，雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 4.各項(xiàng)記錄書(shū)寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽名。 各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)清晰簽署全名，以示負(fù)責(zé)。 某

6、些醫(yī)療活動(dòng)中需要的“知情同意書(shū)”應(yīng)有病人或法定代理人簽名。 5.疾病診斷及操作的名稱書(shū)寫及編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類要求》。,,（五）審閱要嚴(yán)格，修改要規(guī)范 1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師（試用期）、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在72ｈ內(nèi)完成。 簽名方式: 高全/李紅 2.錯(cuò)字處理正確。 禁忌：涂改

7、、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼 重寫： 每頁(yè)修改3～5處或一處修改過(guò)多時(shí)。,（六）增強(qiáng)法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利 病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。,四、病歷種類,包括:住院期間病歷門診病歷,一、住院期間病歷 包括：住院病歷(完整病歷)……見(jiàn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師書(shū)寫。 表格式住院病歷 入院記錄：……具執(zhí)業(yè)資格的住院

8、醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫。 　　　　　再入院記錄　　　 病程記錄　　　 會(huì)診記錄　　?。〞?huì)診申請(qǐng)） 轉(zhuǎn)科記錄 手術(shù)記錄　　　（手術(shù)同意書(shū)）　 出院記錄 死亡記錄 特殊情況

9、:入院不足24h的出、入院紀(jì)錄或死亡紀(jì)錄,,,（一） 住院病歷 ?。ㄏ到y(tǒng)、完整病歷） 　　入院后24h完成,項(xiàng)目?jī)?nèi)容 一般項(xiàng)目 體格檢查：要求分項(xiàng)記錄 主訴 ?？魄闆r 現(xiàn)病史 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 既往史

10、 病歷摘要 系統(tǒng)回顧 初步診斷 個(gè)人史 入院診斷 （主治醫(yī)師書(shū)寫） 婚姻史 修正診斷 月經(jīng)史、生育史 醫(yī)師簽名 家族史

11、 （見(jiàn)住院病歷格式及內(nèi)容）,強(qiáng)調(diào)一般項(xiàng)目： 逐項(xiàng)填寫，不能漏項(xiàng)。 過(guò)敏物品用紅筆填寫。主 訴： 簡(jiǎn)明扼要，一般20字左右； 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀； 如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸悶氣短二年，再發(fā)五天。,特殊情況下的主訴,1.患者如無(wú)癥狀，可用： 健康體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 健康體檢發(fā)現(xiàn)

12、血壓高1年。 2.病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出 現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） 3.癌癥入院化療（目的明確）,現(xiàn)病史： 病歷書(shū)寫中最重要、最關(guān)鍵內(nèi)容 ； 現(xiàn)病史時(shí)間必須與主訴時(shí)間相吻合。 內(nèi)容：要從7個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)記錄；,現(xiàn)病史注意點(diǎn)：　　　圍繞重點(diǎn)：胸痛(部位、性質(zhì)、持續(xù)或間歇、放射、與呼吸的關(guān)系等) 時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展　

13、　　診治經(jīng)過(guò)：描述清楚　　　 陰性癥狀：鑒別診斷 客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論 凡與現(xiàn)病有直接關(guān)系的 病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。,現(xiàn)病史舉例：　　患者易××，女，56歲，已婚。 主訴：發(fā)作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰10年，再發(fā)七天。 45年前患者于受涼后出現(xiàn)喘憋，可聞喉中喘鳴音，呼氣費(fèi)力，伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無(wú)

14、咯血及胸痛。當(dāng)時(shí)在鄉(xiāng)醫(yī)院就診，考慮為“喘息型支氣管炎”，給口服藥物治療緩解（用藥及量不詳）。此后常于受涼、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或聞及特殊氣味病情發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)口服氨茶堿或舒喘靈二片后約一小時(shí)左右緩解。近10年病情逐漸加劇，并伴間斷性咳嗽，咳白色泡沫樣或膿性痰，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院多次，按“支氣管哮喘并感染”治療，給予抗生素（具體用藥不詳）、氯喘、氨茶堿、激素等藥物治療好轉(zhuǎn)出院。但病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。七天前受涼后病情再發(fā)，呼吸困難加重，

15、發(fā)熱，T37.5～39℃，汗多，膿痰不易咳，急診入院。本次發(fā)病來(lái)精神差，飲食減半，乏力，大便正常，小便黃少，睡眠差。,既往史： 疾病已痊愈——從簡(jiǎn)記載 疾病未痊愈——從實(shí)記明 　較重要的未愈疾病——?dú)w現(xiàn)病史 內(nèi) 容： 1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱 2．曾患疾病，包括傳染病史及傳染病接觸

16、史：肝炎、結(jié)核等。 3．預(yù)防接種史 4．外傷手術(shù)史 5. 過(guò)敏史（藥物、食物或其他接觸物） 6.性病史及冶游史,系統(tǒng)回顧： 見(jiàn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年住院醫(yī)必須認(rèn)真做到，加強(qiáng)訓(xùn)練。,個(gè)人史：出生地 過(guò)去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè)

17、 旅游地 生活飲食 煙酒嗜好 毒物接觸 家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病 遺傳疾病,婚姻史 婚否、結(jié)婚年齡、愛(ài)人（

18、配偶）健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系月經(jīng)生育史,體格檢查： 系統(tǒng)全面、重點(diǎn)突出（陽(yáng)性及重要的陰性體征）、循序而又規(guī)范記錄。 ?？茩z查 外科或?qū)I(yè)性強(qiáng)的系統(tǒng)疾病要求寫。 體格檢查中的相應(yīng)體征可寫在此欄，但體格檢查項(xiàng)中要注明“見(jiàn)?？魄闆r”。,實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查： (入院前重要檢驗(yàn)及入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn))

19、 三大常規(guī)等； 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 ； 特殊檢查； 注明檢查結(jié)果及其時(shí)間。 外院檢查結(jié)果：需注明醫(yī)院名稱和檢查日期,病歷摘要（100 —— 300 字） 要求：簡(jiǎn)明扼要、高度概括 包括： 患者的一般資料：姓名、

20、性別、年齡、職業(yè)主訴、主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史； 體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要陽(yáng)性及具有鑒別意義的陰性結(jié)果）,初步診斷： 原發(fā)病先，繼發(fā)病后 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 初步診斷：1.… （注意

21、位置） 2. 醫(yī)師簽名（職稱）入院診斷：主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷最后（出院）診斷：主治醫(yī)師審查簽名,(三) 入 院 記 錄

22、 由住院醫(yī)師書(shū)寫 入院后24h完成,項(xiàng)目?jī)?nèi)容,一般資料、主訴、現(xiàn)病史 同入院病歷。既 往 史 簡(jiǎn)單扼要,略去”系統(tǒng)回顧”。個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史家 族 史體格檢查 簡(jiǎn)明記錄,寫成一段。?？茩z查 另寫一段。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查免去病歷摘要診斷以及簽名,,,,,,,,,(四) 病 程 記

23、錄,病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和診療過(guò)程的全面記錄。,記錄要求：內(nèi)容要真實(shí)記錄要及時(shí)要有分析判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)，前后連貫,內(nèi)容包括 : 1. 一般病程記錄 2. 特殊病程記錄: 首次病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄

24、 疑難病例討論記錄 會(huì)診記錄 交接班記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄

25、 出（轉(zhuǎn)）院記錄 死亡記錄,一般病程記錄　　患者入院后,主管醫(yī)師對(duì)其日常的病情變化、診療過(guò)程的一般性記錄，要求上下內(nèi)容必須是連續(xù)的。,一般病程記錄規(guī)定：,時(shí) 間 新入院或術(shù)后患者 連續(xù)記錄3天 危重患者——隨時(shí)記錄 普通患者——每3天記錄1次 慢性、病情穩(wěn)定——每周不少1次 人 員 住院醫(yī)師書(shū)

26、寫； 實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫，住院醫(yī)師紅筆修改、簽名。,,,一般病程記錄內(nèi)容: 患者的病情變化情況; 治療情況，用藥理由及效果； 醫(yī)囑更改及理由; 重要的輔助檢查結(jié)果及分析判斷; 各種診療操作的記錄； 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等； 家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)； 對(duì)特殊病程記錄的概括記錄；

27、 記錄時(shí)間及簽名。,一般病程記錄格式： 首先標(biāo)明記錄日期，占一行； 另起一行記錄具體內(nèi)容； 記錄結(jié)束后簽名不另起一行。,特殊病程記錄 （需要單獨(dú)書(shū)寫，不與其他內(nèi)容相混）,（一）首次病程記錄,1. 入院8h內(nèi)完成(注明書(shū)寫時(shí)間)2. 摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等。3. 提出初步診斷

28、 診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要 診治計(jì)劃,4.鑒別診斷及討論：疑難疾病　?。?書(shū)寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師　　 　　　　　實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書(shū)寫,（二）上級(jí)醫(yī)師查房記錄,重要性：屬病程記錄的重要內(nèi)容； 反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療水平： 三級(jí)查房記錄（主任、主治、住院醫(yī)師）：衛(wèi)生部規(guī)定。 內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者診斷、鑒別診斷意見(jiàn)；

29、 當(dāng)前治療措施療效的分析； 下一步診療意見(jiàn)。,,記錄時(shí)間要求： 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 科主任或副主任醫(yī)師以上職務(wù)一般3～5天內(nèi)完成； 危重或疑難病例及時(shí)查房并記錄。,記錄格式： 1.應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。 2.內(nèi)容另起一行記錄。內(nèi)容要全面、真實(shí)、詳盡。 3.記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。,（三）疑難

30、病歷討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。,（四）交接班記錄,交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫完成；接班記錄

31、應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。 交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,（五）轉(zhuǎn)科記錄,轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成

32、(緊急情況除外)； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。,（六）會(huì)診記錄,1.小型會(huì)診（一人）：由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫會(huì)診申請(qǐng)，會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫會(huì)診記錄，2.集體會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫，在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”，標(biāo)明日期、時(shí)間；參加人員，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充和診治意見(jiàn)（按發(fā)言順序記錄）,二、門診（急診）病歷,急診留觀病歷、急診住院病歷復(fù)診門診病歷急診留觀病歷、急診住院病歷,病歷書(shū)寫中常見(jiàn)錯(cuò)誤　　一