病歷書寫規(guī)范菊潭醫(yī)院

1、病歷書寫規(guī)范張金芳2014.9,我們?yōu)槭裁匆獙懖v？病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值,病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一,（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的,病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二,（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療

2、質(zhì)量和安全,,病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三,（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù),,,相關(guān)法律解讀,對病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識 病歷的法律地位,,《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條,國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)驗(yàn)筆錄

3、、或者經(jīng)過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言,,侵權(quán)責(zé)任法,第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。,第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

4、 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,第五十八條 患者有損

5、害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他 有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷 資料； (三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害

6、的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人

7、員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)

8、當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。,病歷的法律價(jià)值,病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對第三者的證據(jù),,病歷法律價(jià)值之二,（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會變得越來越重要,,總結(jié),病歷記載病人信息病

9、歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值,一般習(xí)慣的改變,時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門、急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”,一般習(xí)慣的改變,“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”（內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長間隔由五天改為三天（遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）,如何寫好病歷？ （基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）,醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)

10、學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值,1.打好醫(yī)學(xué)基本功,2、最基本的書寫要求,客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語,,3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì),主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國際

11、疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),,病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí)住院記錄：24小時(shí)首次查房：48小時(shí)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救記錄：搶救后6小時(shí)死亡記錄：死亡后24小時(shí)死亡討論：死亡后一周,4、嚴(yán)格的時(shí)限要求,如何寫好病歷？

12、 （提高篇——寫好一份法律文書）,前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識,病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）,1、注意病歷上的簽名,所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作

13、的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）,,2、病歷修改方式符合規(guī)范,書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了,3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性,寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償,病歷書寫引發(fā)的法律問題,1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造案例1：泌尿外科

14、張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。,,后 果,原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬

15、（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償2－3萬元）,病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大,警 示,2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰,案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出

16、院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了?！締枴啃±畲蠓虻摹靶÷斆鳌敝刀嗌馘X？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？,提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大,后 果,警 示,嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推

17、定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對病歷的不嚴(yán)肅對待付出沉痛代價(jià),3、病歷的隨意“整理”,案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對？【問】主管醫(yī)生到底是重新整理

18、了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性的法律文書,,后 果,被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力,警 示,一切源于對病歷法律意義的無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義,4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”,案例4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個細(xì)節(jié)讓在被告一定程度上很被動。

19、即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運(yùn),,后 果,病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會誤解對醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失,,細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對手的角度思考問題,警 示,5、病歷內(nèi)容

20、的自相矛盾,案例5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。,后 果,自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動,警 示

21、,病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn),病 歷 書 寫,概 念 病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；反映了病人的發(fā)病，病情演變，轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄

22、的行為。,重要性1、是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。3、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。5、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。,病歷書寫的種類：住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記

23、錄等。門診病歷（包括急診病歷）,病歷書寫基本規(guī)則和要求,1、內(nèi)容真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡煉、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號正確；書寫不超過格線；如出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 如 錯字 肺 原 性 心 臟 病被劃去的錯字一般每頁不超過5處；,基本規(guī)則和要求,2、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 及時(shí)完成，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。3、應(yīng)用藍(lán)黑或碳

24、素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色的圓珠筆書寫。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。患者述及的既往所患疾病和手術(shù)名稱應(yīng)加引號,5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。 6、各種記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，如：阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)

25、在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2012-02-09，14：25,7、各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄及頁碼。8、各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。9、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。,10、規(guī)范使用漢字，簡化字，消滅錯別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。11、對須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人簽字同意書

26、。12、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序粘貼整齊。,完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫）,一般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時(shí)間 記錄日期病

27、史敘述者 可靠程度,完整病歷的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,完整病歷的格式（三）,體格檢查 專科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診斷: 1.

28、 2. 醫(yī) 師 簽名： 主治醫(yī)師簽名： 副主任醫(yī)師簽名：,主 訴（一）,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí) 間（起病 到就診的時(shí)間）。內(nèi)容： 1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3．身體某部形態(tài)異常：

29、 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振,主 訴（二）,要求： 1．主訴要簡明扼要，不＞20字 2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代替癥狀：“高壓血3年，……”為 錯誤寫法 4. 能反應(yīng)疾病是急起、緩起： 如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性

30、 持續(xù)時(shí)間為20年——慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞。,主 訴 （三）,特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣 促、浮腫 （ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院左乳腺癌，術(shù)后第3次 化療（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓

31、高1年。 “檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。,主訴舉例 ：1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時(shí)。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。,現(xiàn) 病 史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。,注意事項(xiàng)：① 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；② 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)

32、，則記入既往史；③ 時(shí)間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明；④ 應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。,現(xiàn)病史,例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。,患者于6年前無明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時(shí)休息后可緩解。當(dāng)時(shí)曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟

33、病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動外，仍能堅(jiān)持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅(jiān)持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型

34、P波，遂收入院治療。 患者自發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。,現(xiàn)病史 （一）,為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史:? 病史過程? 有鑒別意義的陰性癥狀? 病后一般情況的改變,1、起病情況：起病日期、緩急.時(shí)間、 地點(diǎn)、緩急、 2、可能的原因及誘因

35、3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn) 病 史（二）,（1）部位：上腹痛­——考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛­——闌尾炎（2） 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)

36、性疼痛、陣 發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解,現(xiàn) 病 史（三）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動期有 癥狀 ，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。

37、 ②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長， 要考慮心梗的可能。,現(xiàn) 病 史（四）,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎 （飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重­——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按

38、規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。,現(xiàn) 病 史（五）,6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。,現(xiàn) 病 史（六

39、）,1．既往健康情況: 體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5. 輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法,既 往 史,頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精

40、神狀態(tài),系統(tǒng)回顧,1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 若為兒童患者個人史要記錄出生、營養(yǎng)、生長發(fā)育，父母是否近親結(jié)婚等2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3．月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 ———__未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味

41、）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,個人史：出生、成長及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物

42、質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等?！镒⒁馊鐚?shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限,婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無子女，子女健康情況等。 婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。,月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)

43、周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下： 經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如： 間隔時(shí)間 3-4 3-413 ------ 48歲 或 13 ------- 2011-7-16 30-42 30-42

44、,1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ?性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因 直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女,家 族 史,器官系統(tǒng)分項(xiàng)記錄，嚴(yán)格按順序?qū)憽ｍ樞颍孩?生命體征：T、P、R、BP⒉ 一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。⒊ 皮膚、淋巴結(jié)：紀(jì)錄：2x1x1cm⒋ 頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口,體格檢查,⒌ 頸部：頸靜脈怒

45、張，頸動脈異常搏動，頸部有無強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房 ②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動，肋間隙情況 觸診：語顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,?心臟及血管檢查： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動位置 觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無震顫及心包摩擦感 叩診

46、：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。 血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，有無異常脈搏、有無周圍血管征,⒎腹部：腹圍（有腹水時(shí)測量）。 視診：有無膨隆、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有無痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。,⒐脊柱與

47、四肢：脊柱有無側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。,記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況、產(chǎn)科情況、神經(jīng)科等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、準(zhǔn)確、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。圖示在相應(yīng)文字的右側(cè)，大小適中。?？魄闆r在“體格檢查”中可略寫，但要注明“見?？魄闆r”字樣(如腹部見專科情況)。,專科情

48、況,應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。 血液 : 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。 尿液 : 色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡 檢查糞便 : 色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。 其他檢查: 根據(jù)病情需要，進(jìn)行x線及其他有關(guān)檢查(如

49、 心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊的實(shí)驗(yàn)室 檢查如血糖、肝腎功能等),實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果,臨床思維與診斷步驟,1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,診 斷 步 驟,2. 歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器

50、械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷,診 斷 步 驟,3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） （補(bǔ)充診斷用紅筆入院診斷的左側(cè)書寫） 診斷性治療,診 斷 步 驟,定義： 對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的

51、一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。,臨床思維方法,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。科學(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。,臨床思維的兩大要素,從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗(yàn)該假說

52、的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。,臨床思維步驟,病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病,臨床誤診原因,一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難

53、發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,二 臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級 （心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：

54、 房顫伴發(fā)癥： 　　　　　　　　 腸蛔蟲,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì),初步診斷,內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι?/p>

55、命有威脅的疾病排列在前。對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。,初步診斷,有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①

56、傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。,臨床綜合診斷,簽名格式補(bǔ)充診斷 ：1:XXXXXX 入院診斷：1 ----- 2:XXXXXX 2 -----

57、 3 ------ 住院醫(yī)師 -------- 主治醫(yī)師 --------

58、 副主任醫(yī)師------,診斷依據(jù)：（指第一診斷） 列出病史、體檢、化驗(yàn)及其他檢查要點(diǎn)，作為診斷的依據(jù)。 鑒別診斷： 列出需鑒別的疾病的名稱、支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。診療計(jì)劃： 通過初步了解病人全面情況后，擬定診療計(jì)劃，列出須解決的問題和解決辦法。 一般常規(guī)檢

59、查不列入計(jì)劃，臨時(shí)措施，如癥狀治療不列入診療計(jì)劃。,完整病歷還要求,首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診

60、療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,常用醫(yī)療文件,日常病程是對患者住院期間診療全過程經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄，其重點(diǎn)是患者住院期間病情的變化。日常病程的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療水平。其內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分析判斷。,病程記錄--日常病程記錄,及時(shí)準(zhǔn)確反映三級檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級醫(yī)師的查房意見對原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，對臨床診斷的補(bǔ)充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說明理由。所采取的治療措

61、施說明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過。,病程記錄--日常病程記錄,應(yīng)及時(shí)記錄病情變化：記錄患者癥狀，體征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征以及患者的一般情況，包括情緒、意識、飲食、行動、睡眠、大小便等。記錄治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由；對各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及器件檢查結(jié)果需加以分析、判斷和評價(jià)；與患者家屬談話、溝通記錄。,病程記錄--日常病程記錄,例：訴傷口疼痛有所減輕，查看傷口愈

62、合狀況………………飲食好，精神狀態(tài)好，兩便正常大量復(fù)制、粘貼,上級醫(yī)師首次查房的本質(zhì)是對患者診療方案的審核和修訂，直接決定患者診療方向的正確與否，更是三級檢診和臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，對患者的后續(xù)診療影響很大，直接體現(xiàn)上級醫(yī)師的醫(yī)療水平；上級醫(yī)師日常查房目的在于了解患者病情的變化，便于及時(shí)采取干預(yù)措施，確?；颊叩脑\療不發(fā)生方向性的偏差。日常病程記錄可和上級醫(yī)師日常查房記錄同時(shí)書寫，書寫時(shí)，需另行書寫，以XXX查房記錄開始。,病程記錄-

63、-上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)生查房的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注遺漏的病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；上級醫(yī)生查房應(yīng)有分析、有討論，具備臨床指導(dǎo)意義。對疑難、危重病人搶救病例必須有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師的及時(shí)查房，同時(shí)應(yīng)結(jié)合教學(xué)注意引進(jìn)國內(nèi)外進(jìn)展。查房中對下級醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查、審修，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體指導(dǎo)。上級醫(yī)師查房記錄要寫明查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，同時(shí)應(yīng)有查房醫(yī)師手寫簽名。,病程記錄--上級醫(yī)師查房記錄

64、,例：從CT上應(yīng)能發(fā)現(xiàn)……，結(jié)合……..，應(yīng)考慮…….，建議………..無指導(dǎo)意義大量復(fù)制、粘貼,附----三級檢診制度接診醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)首次檢診，8小時(shí)內(nèi)完成首程；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢診并完成入院記錄，上級醫(yī)師應(yīng)在普通患者入院48小時(shí)內(nèi)、危重患者入院24小時(shí)內(nèi)查房并完成查房記錄。三線醫(yī)師（副主任醫(yī)師以上人員）應(yīng)在普通患者入院3天內(nèi)、危重患者下達(dá)重危醫(yī)囑48小時(shí)內(nèi)查房，科室正副主任應(yīng)對入院滿24小時(shí)以上的重危患者查房經(jīng)治醫(yī)

65、師每天查房(巡診)不少于1次，責(zé)任醫(yī)師每周查房(巡診)不得少于2-3次，科室正副主任每周重點(diǎn)查房不得少于1次疑難危重患者組外三線查房制度疑難危重患者科正副主任重點(diǎn)查房制度,附----三級檢診制度,病程記錄書寫時(shí)限,日常病程記錄：病危患者每天至少記1次病程記錄，發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)記錄（一天之內(nèi)可以寫N次），記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。病重患者至少2天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3天記一次病程記錄； 以上由一線醫(yī)生書

66、寫，上級醫(yī)生查房記錄、組外三線查房、科主任查房記錄不能替代以上記錄。,疑難病例討論制度是科室醫(yī)療管理的核心制度，一般每周至少一次。是指對危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治療進(jìn)行討論的記錄。記錄發(fā)言者意見應(yīng)如實(shí)、準(zhǔn)確，不能籠統(tǒng)或歸納性記錄。科室正或副主任應(yīng)至少有一人參加疑難病例討論會，討論病例的經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師也應(yīng)參加，一般包括：討論時(shí)間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見、主持人小結(jié)意見。

67、,病程記錄--疑難病例討論記錄,交(接)班記錄的本質(zhì)在經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，確保對患者診療的連續(xù)性，交(接)班記錄的書寫要點(diǎn)為：交班記錄應(yīng)簡明扼要地介紹患者病情演變、重要檢查結(jié)果、目前主要病情及診療中的注意事項(xiàng)。同時(shí)也應(yīng)寫明上級醫(yī)師或自己未完成的診療計(jì)劃。接班記錄在參考交班記錄、復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行全面體格檢查，在此基礎(chǔ)上簡要地記錄前階段情況，闡明自己對病情演變的見解并制定接班診療計(jì)劃。,病程記錄--交(接)班記錄,是指患者

68、住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。本科室、不變更經(jīng)治醫(yī)生可不書寫；緊急情況下可先轉(zhuǎn)送病人，轉(zhuǎn)出后6小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成。手術(shù)后及病?；颊哌M(jìn)入ICU病區(qū)短時(shí)間（一般為72小時(shí)內(nèi)）監(jiān)護(hù)者，不必寫轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄，由兩個科室的醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，ICU病區(qū)醫(yī)師記病程記錄，監(jiān)護(hù)完成后由ICU病區(qū)護(hù)士護(hù)送到前一科室，必要時(shí)醫(yī)