中醫(yī)病歷模板

1、姓名：XXX科別：內(nèi)科床號；住院號病歷1性別：X出生地：重慶XXX年齡：XX歲住址：XXX鎮(zhèn)XX村XX組民族：土家族入院日期：2012年06月07日08時52分婚姻：已婚記錄日期：2012年06月07日08時52分職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：霜降之后第一天可靠程度：可靠主訴：右側(cè)腰腿痛、活動不利3天。現(xiàn)病史：入院前3天，摔倒后出現(xiàn)右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，勞動后加重，平臥位休息可暫減輕，無發(fā)熱、偏癱、腹痛等癥。院外治療(

2、用藥不詳)無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診以“熱淋(泌尿系感染)”收入住院。入院癥見：右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，體重無明顯變化。姓名：XXX病區(qū)：內(nèi)科（仍需治療的合并疾病情況）:.既往史：平素體健平素體?。环裾J“肺癆、痢痢”等傳染病史，無消渴、眩暈等病史，否認外傷、手術史及精神創(chuàng)傷史，無輸血及制品史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。余系統(tǒng)回顧無特殊異常。個人史：個人史：出生于本地，未到外地久居，務農(nóng)

3、，否認疫水、疫源接觸史，無冶游史，無煙酒等不良嗜好，否認毒物接觸史。46月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)及婚育史：152012.02.01152012.02.01經(jīng)量約經(jīng)量約30ML30ML，無痛經(jīng)史，無痛經(jīng)史及白帶異常病史，2222歲結(jié)婚，30妊5足2流3早0，愛人體健，夫妻關系和睦，生育孩子2個。家族史：父母健康，弟、妹、兒女體健，家族史：父母健康，弟、妹、兒女體健，否認家族中有類似疾病、傳染病及遺傳病病史。體格檢查T：36.8℃P55次／分R：

4、21次／分BP：123／70㎜Hg體重:KG神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無病容，步入病房，神志清楚，自主體位，表情自如，步態(tài)正常，查體合作。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩脈弦而有力。全身皮膚、粘膜色澤無異常，溫、濕度及彈性正常，無皮疹、水腫、黃染、瘀點、肝掌及蜘蛛痣等，毛發(fā)生長及分布無異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及異常。頭顱大小正常，無畸形及其它異常，眉毛分布正常，無脫落，無倒睫，眼瞼、結(jié)膜、角膜、眼球、鞏膜正常，雙瞳等大等圓約3MM，對光反射正常，

5、左眼視力1.0，右眼視力1.0，耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導管開口正常，舌、齒齦無異常，齒齊，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大，姓名：XXX科別：內(nèi)科床號；住院號病歷3時26分由陪人護送門診入院。病例特點如下：1、孫軍，男，38歲，既往有胃潰瘍病史12

6、年；平素飲酒嗜辛。起病急，病程長。2、現(xiàn)病史：入院前3天，摔倒后出現(xiàn)右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，勞動后加重，平臥位休息可暫減輕，無發(fā)熱、偏癱、腹痛等癥。院外治療(用藥不詳)無好轉(zhuǎn)，遂住入我院。入院癥見：右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利，神清，食少，失眠，二便正常。3、體格檢查：P：55次／分，神萎，自動體位，緩步入病房，全身皮膚粘膜無黃染。全身淺表淋巴绔未捫及。舌象：舌質(zhì)隱青，脈象：脈弦澀。頭顱無畸形。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞

7、及干、濕噦音a心率次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次／分，未聞及金屬音。腰3至5椎旁中度叩擊痛。右側(cè)直腿抬高試驗陽性。4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.5109LL7.1％，N749%，HGB130gL，RBC3.681012／L，PLT124IO9L。心電圖；竇性心動過緩；ST—T異常；懷疑左心室肥大。腹部B超：右腎囊腫。肝

8、、膽、胰、脾及左腎未見明顯異常。腰椎片示：腰l至5椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痛氣滯血淤氣滯血淤中醫(yī)辯病辯證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“腰痛”范疇，證屬“氣滯血淤”。摔倒致腰府筋脈氣血運行不暢，使腰部氣機壅滯，血絡瘀阻，則右側(cè)腰腿刺痛、麻木、活動不利。舌質(zhì)隱青，脈脈弦澀，均為氣滯血淤之征。中醫(yī)鑒別診斷：腎著雖有腰部沉重冷痛，與腰痛相似，但多有身體沉重，腰以下冷，腹重下墜等，為一個獨立性疾病，與本病不同。西醫(yī)診斷：1腰椎閫盤突出癥。2

9、腰椎骨質(zhì)增生。3心肌缺血。4竇性心動過緩。5右腎囊腫。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史；老年女性，發(fā)病急，病程短，摔倒而發(fā)病。2、癥狀：右側(cè)腰腿痛伴活動不利，右膝關節(jié)腫痛、活動不利。3、體征：腰3至5椎旁中度叩擊痛，右側(cè)直腿抬高試驗陽性。4、輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.5109LL7.1％，N749%心電圖：竇性心動過緩；ST—T異常：懷疑左心室肥大。腹部B超：右腎囊腫。腰椎片示：腰l至5椎退行性變。西醫(yī)鑒別診斷：坐骨神經(jīng)炎，沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼