中醫(yī)門診病歷模板

1、范例一范例一主訴：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10防風(fēng)10杏仁10桔梗10藿香10蒼術(shù)10厚樸10甘草10大火3碗水煎15分鐘分3次溫服范例二范例二姓名王福周性別男年齡43歲199113上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次?；颊咦匀ツ瓿醢l(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無

2、明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約15～20分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。體檢神志清楚，血壓1811kPa(13582mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。檢驗(yàn)血紅蛋白88gL，糞隱血試驗(yàn)。辨證分析患者腹痛病

3、史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出。處理?.測血壓、脈搏14h2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血：①云南白藥0.5qid白芨粉6gbid豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石范例四范例四鄭，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎。患兒雖非絕對強(qiáng)健，平素?zé)o

4、病。發(fā)病情形某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項(xiàng)背強(qiáng)硬、嘔吐不止、且時(shí)發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。脈象及癥候患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。用藥：真武湯。結(jié)果：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。