中醫(yī)門診病歷_第1頁(yè)
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1、感冒初診2012389:00am主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現(xiàn)病史:入院前2天不慎受涼后,出現(xiàn)咽痛、鼻塞,繼而出現(xiàn)咳嗽,呈陣發(fā)性非刺激性,較劇烈,痰呈黃綠色,量少,難咯,并感輕度畏寒,全身酸痛不適,無(wú)寒戰(zhàn)高熱,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)胸悶心悸,無(wú)腹痛腹瀉等,未予注意,未經(jīng)任何處理,經(jīng)休息上述病情無(wú)好轉(zhuǎn),今求診我院。既往史:既往體鍵。體格檢查:T37.1℃神清神疲,咽紅,舌紅苔黃,脈浮數(shù),雙肺呼吸音清,未及干濕性羅音,心率80次分,腹部未見(jiàn)異常。輔助檢查

2、:血常規(guī):未見(jiàn)異常。初步診斷:中醫(yī)診斷:感冒—風(fēng)熱西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒,慎起居。2.中醫(yī)治則:辛涼解表,宣肺清熱,方取銀翹散加減。金銀花9g連翹9g竹葉6g荊芥9g牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g蘆根9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名:初步診斷:中醫(yī)診斷:咳嗽—風(fēng)熱犯肺西醫(yī)診斷:急性支氣管炎診療計(jì)劃:1.避風(fēng)寒,慎起居。2.中醫(yī)治則:疏風(fēng)清熱,宣肺止咳,方取桑菊飲加減。桑葉9g菊花9g

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