門診病歷書寫規(guī)范

1、門診病歷書寫規(guī)范1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管2.病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫3.病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。4.醫(yī)師簽字要簽全名。5.出診病歷書寫要求：（1）認(rèn)真逐項(xiàng)填寫表格式病歷首頁(yè)，不可漏項(xiàng)；（2）有就診日期；（3）有患者主訴、病史、查體；（4）有檢查、初步診斷、處置；（5）有醫(yī)師簽名。6.復(fù)診病歷書寫要求：（1）有就診日期:（2）

2、有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果：（3）有病情變化的查體；有出診陽(yáng)性體征的復(fù)查；（4）有處置、復(fù)診時(shí)間；（5）有醫(yī)師簽名。7.有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)著名過(guò)敏藥物名稱。8.有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽署相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。9.病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。10.開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄