門診病歷書寫范例

1、衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈肅芇薁袀袈膃蝕薀肅聿蠆螞袆莈蠆螄肂莄蚈羇襖芀蚇蚆膀膆芃蝿羃肂芃袁膈莁節(jié)薁羈芆莁蚃膆膂莀螅罿肈荿袈螂蕆莈蚇羈莃莇蝿袀艿莇袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄莀蒄螆袇芆蒃袈肂膂蒂薈裊膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂蒀薂腿羋葿蚅羂膄蒈螇膇肀薇衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈肅芇薁袀袈膃蝕薀肅聿蠆螞袆莈蠆螄肂莄蚈羇襖芀蚇蚆膀膆芃蝿羃肂芃袁膈莁節(jié)薁羈芆莁蚃膆膂莀螅罿肈荿袈螂蕆莈蚇羈莃莇蝿袀艿莇袂肆膅莆薁衿肁蒞

2、蚄肄莀蒄螆袇芆蒃袈肂膂蒂薈裊膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂蒀薂腿羋葿蚅羂膄蒈螇膇肀薇衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈肅芇薁袀袈膃蝕薀肅聿蠆螞袆莈蠆螄肂莄蚈羇襖芀蚇蚆膀膆芃蝿羃肂芃袁膈莁節(jié)薁羈芆莁蚃膆膂莀螅罿肈荿袈螂蕆莈蚇羈莃莇蝿袀艿莇袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄莀蒄螆袇芆蒃袈肂膂蒂薈裊膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂蒀薂腿羋葿蚅羂膄蒈螇膇肀薇衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈肅芇薁袀袈膃衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈

3、肅芇薁袀袈膃蝕薀肅聿蠆螞袆莈蠆螄肂莄蚈羇襖芀蚇蚆膀膆芃蝿羃肂芃袁膈莁節(jié)薁羈芆莁蚃膆膂莀螅罿肈荿袈螂蕆莈蚇羈莃莇蝿袀艿莇袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄莀蒄螆袇芆蒃袈肂膂蒂薈裊膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂蒀薂腿羋葿蚅羂膄蒈螇膇肀薇衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈肅芇薁袀袈膃蝕薀肅聿蠆螞袆莈蠆螄肂莄蚈羇襖芀蚇蚆膀膆芃蝿羃肂芃袁膈莁節(jié)薁羈芆莁蚃膆膂莀螅罿肈荿袈螂蕆莈蚇羈莃莇蝿袀艿莇袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄莀蒄螆袇芆蒃袈肂膂蒂薈裊膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂蒀薂

4、腿羋葿蚅羂膄蒈螇膇肀薇衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈肅芇薁袀袈膃蝕薀肅聿蠆螞袆莈蠆螄肂莄蚈羇襖芀蚇蚆膀膆芃蝿羃肂芃袁膈莁節(jié)薁羈芆莁蚃膆膂莀螅罿肈荿袈螂蕆莈蚇羈莃莇蝿袀艿莇袂肆膅莆薁衿肁蒞蚄肄莀蒄螆袇芆蒃袈肂膂蒂薈裊膈蒁螀膁肄蒁袃羄莂蒀薂腿羋葿蚅羂膄蒈螇膇肀薇衿羀荿薆蕿螃芅薅蟻羈芁薅袃螁膇薄薃肇肅薃蚅袀莁薂螈肅芇薁袀袈膃蝕薀肅聿蝕薀肅聿門診病歷書寫范例門診病歷書寫范例咽異物咽異物目的：掌握咽異物的種類和常見位置。掌握咽

5、異物的取出方法。要求：能夠熟練診治咽異物患者。能夠掌握取咽異物的常見方法。實習(xí)重點：掌握咽異物的常見位置和間接喉鏡下尋找咽異物的方法。掌握間接喉鏡下和纖維喉鏡下取異物的方法。實習(xí)難點：實習(xí)同學(xué)通常對間接喉鏡檢查法的掌握不夠熟練。診治要點：一般有明確的異物食入史。吞咽疼痛。治療要點：取出異物。進(jìn)入咽旁或咽后間隙時可手術(shù)取出。門診病歷：咽異物咽異物xx年xx月xx日食魚后咽部異物感3小時患者3小時前食魚時出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異

6、物。異物感持續(xù)存在，吞咽時刺痛感加劇。PE：雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個。咽后壁無充血，舌根會厭谷犁狀窩等部位未見異物。Imp:咽異物R：取出異物簽名：xxx食道異物食道異物目的：掌握咽異物的種類和常見位置。掌握咽異物的取出方法。要求：能夠熟練診治食道異物患者。了解取食道異物的常見方法。能夠正確進(jìn)行宣教。實習(xí)重點：了解食道異物停留的常見位置。了解食道異物的臨床表現(xiàn)和鋇餐檢查法。了解食道異物的并發(fā)癥。實習(xí)難點：無診治要點

7、：一般有明確的異物食入史。吞咽疼痛。吞咽困難。X線平片或鋇餐檢查可有透光或不透光影。治療要點：發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史P.E：一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1

8、度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié)質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#1#Tid2、抗生素：泰力特0.25X6#0.25Qd3、中藥清熱解毒：雙黃連10支X2盒1支Tid簽名：xxx喉外喉外傷XX年XX月XX日ENTHNS主訴：車禍后聲嘶、痰中帶血一天，伴喉部疼痛，呼吸困難，活動時加重R：一

9、般情況可，神志清除。血壓：11070mmHg喉及下咽：間接喉鏡下見舌扁桃體無腫大，喉粘膜腫脹充血，會厭粘膜充血，左聲帶黏膜撕裂并向中線側(cè)膨隆，未見活動性出血，活動受限。右側(cè)聲帶充血，運動可。聲門裂34mm。雙側(cè)梨狀窩黏膜光滑，形態(tài)正常，未見分泌物潴留及新生物。頸胸部：頸部腫脹，頸前偏左可見直徑約5cm之瘀斑，皮下氣腫，喉外形破壞，可觸及喉軟骨骨擦感。氣管，甲狀腺，頸部淋巴結(jié)無法觸及。呼吸困難，吸氣時可聞及喉鳴音，胸骨上窩吸氣時稍凹陷。耳

10、：耳廓無畸形，外耳道通暢，雙側(cè)鼓膜完整，半透明，標(biāo)志清，光錐存在，雙側(cè)乳突無壓痛。音叉試驗無異常。鼻：外鼻無畸形，鼻翼扇動，前庭無癤腫。雙側(cè)鼻腔粘膜無水腫，鼻中隔無明顯偏曲，下鼻甲無充血腫大，中鼻甲無水腫，中鼻道無分泌物及新生物，嗅裂及鼻底無分泌物及膿涕?？谇唬荷舷铝醒勒R無缺損，無齲齒。牙齦黏膜光滑無出血，腫脹及膿性分泌物。舌體不大，口底黏膜光滑，未見新生物。舌下腺，頜下腺，下頜下腺管口黏膜光滑，無腫脹，未觸及腫大。鼻咽：間接鼻咽鏡下