門診病歷模版

1、慢性哮喘性支氣管炎喘息，胸悶，咳嗽患者2年前無誘因開始反復出現(xiàn)喘息發(fā)作、咳嗽，偶有呼吸困難、胸悶，痰不多。在天氣轉(zhuǎn)變、聞及油煙等異味時容易誘發(fā)。自訴時可聞及“喘鳴”聲。近1天天氣轉(zhuǎn)變時，喘息癥狀再發(fā)，伴干咳、胸悶、氣短，伴有喉部哮鳴音，夜晚發(fā)作為甚。無發(fā)熱、畏寒，曾自服平喘藥后，癥狀能緩解，今為進一步治療而就診。患者有哮喘病史2年，平素使用平喘藥（具體不詳）可緩解。否認肺結(jié)核、乙肝等傳染病史，無疫區(qū)旅游史，無接觸甲型H1N1流感疑似病人

2、，無禽類接觸史，無發(fā)現(xiàn)藥物過敏史，無煙酒嗜好。神倦，全身皮膚無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部充血、無扁桃體腫大，雙側(cè)呼吸運動對等，雙側(cè)語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在彌漫性的哮鳴音，以呼氣期為主。心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，雙腎無叩痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10~9LRBC:10~12L，HGB:gL，PLT10~9LGran℅:℅。CRP:㎎L支氣管激發(fā)試驗等：外院待完善慢性支氣管炎急性發(fā)作咳嗽，咳痰

3、喘息患者10年來無誘因開始出現(xiàn)反復咳嗽，痰多，在勞累及天氣變化時容易發(fā)作。每年發(fā)作時間均持續(xù)超過3個月。3天前因受涼后上述癥狀再發(fā)，偶伴喘息，痰量增多，為黃色膿痰，難咳出，無咯血，無畏寒發(fā)熱，無伴胸痛，呼吸急促。無流涕、打噴嚏。食欲睡眠欠佳，兩便無異常?；颊哂新钥人圆∈?0年，在外院診斷為“慢性支氣管炎”。否認肺結(jié)核、支氣管擴張、塵肺等病史，否認乙肝等其他傳染病。無疫區(qū)旅游史，無接觸甲型H1N1流感疑似病人，無禽類接觸史，無蚊蟲叮咬史

4、。未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史，無煙酒嗜好（每日約支煙）。否認冶游史?？陀^描述神倦，全身皮膚無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽部充血、無扁桃體腫大，雙側(cè)呼吸運動對等，雙側(cè)語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，偶可聞及哮鳴音。心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，雙腎無叩痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:10~9LRBC:10~12L，HGB:gL，PLT10~9LGran℅:℅。CRP:㎎L痰培養(yǎng)：胸片：外院待完善創(chuàng)傷損傷NOS要求換藥患

5、者天前不慎夾割劃傷左小指，疼痛、流血，在外院行清創(chuàng)縫合術(shù)，現(xiàn)來要求換藥。既往史、個人史、家族史：客觀描述處方：黃體酮mg用法：肌注天患者自帶藥品附治療單、病歷或收據(jù)到本中心進行代注治療，已囑咐其在治療中，可能出現(xiàn)的反應和注意事項，以及因藥品、處方等問題所致后果，本中心不負責任。本人知情同意。建議口服葉酸，告知早孕建卡失眠現(xiàn)病史患者2年前反復失眠，易醒。長期服用艾司唑侖，今日按需購藥。已將所購藥品的應用范圍、服用方法及注意事項告訴患者及家

6、屬?？陀^描述神清，查體合作，營養(yǎng)可。精神差.雙側(cè)瞳孔等圓等大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大心律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟無壓痛及反跳痛肝脾肋下未及，腸鳴音存在。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形。生理性反射存在，病理性反射未引出前庭大腺囊腫外陰包快現(xiàn)病史患者于1周前無意間發(fā)現(xiàn)左右側(cè)外陰有一核桃大小包塊，有無疼痛及行走不便，有無發(fā)熱、頭痛等不適。無腹痛，陰道分泌物正常。月經(jīng)婚育史：歲月經(jīng)初潮，末次月經(jīng)年月日，月經(jīng)正常

7、，量適中，色紅，質(zhì)稀，無血塊，有無痛經(jīng)史，歲結(jié)婚未婚有性生活史，丈夫體健，曾孕產(chǎn)流。既往有急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史?？陀^描述神清，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，咽部無充血，扁桃體無腫大，心肺腹未見異常，四肢及脊柱未見畸形，神經(jīng)系統(tǒng)未檢查。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，左右側(cè)大陰唇下13處可觸及一約3x3cm大小包塊，囊性，有無波動感，有無壓痛，局部皮膚有無紅腫、發(fā)熱，有無破口，擠壓可流出稀薄、淡黃色膿汁。陰道通暢