門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)_第1頁(yè)
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1、門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)科室 病員姓名 病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師 檢查項(xiàng)目 分值 扣分 實(shí)得分 備注(一) 病歷封面（10 分）1.眉欄項(xiàng)目齊全（缺一項(xiàng)扣一分）2.急、危重病人注明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）8 （二）主訴（10 分）主要癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間（簡(jiǎn)明確切，能導(dǎo)致診斷）10（三）現(xiàn)病

2、史（20 分）1.重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、住院診治情況及治療效果）2.記錄與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史3.確切、扼要、清楚記錄現(xiàn)病史1055（四）查體（30 分）1.包括一般情況、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征，復(fù)診病人著重記錄陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)2.必要的輔助檢查項(xiàng)目，排列有序2010（（五）診斷（10 分）1.診斷名稱(chēng)確切、主次明確、不得以癥狀或體征代替10（六）處置（10 分）1.正確

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