2016版江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、 1 / 5江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（ 江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016 2016 版） 版）科室： 科室： 患者姓名： 患者姓名： 病案號(hào)（住院號(hào)）： 病案號(hào)（住院號(hào)）： 經(jīng)治醫(yī)生： 經(jīng)治醫(yī)生：項(xiàng)目 缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 重度缺陷（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 重度缺

2、陷（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整 1 處（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等 1/項(xiàng)（5）使用無電子簽名的計(jì)算機(jī) Word 文檔打印病歷 重度缺陷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 重度缺陷（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 5/項(xiàng)（8）其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成（除外 31

3、條內(nèi)容） 2/項(xiàng)（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單 2/項(xiàng)（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單 5/項(xiàng)基 本 規(guī) 則（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名 2/次（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷 2/項(xiàng)（13）出院主要診斷選擇錯(cuò)誤 5（14）藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤或漏填 2（15）手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范或漏填 3/項(xiàng)病 案 首 頁（16）疾病診斷、手

4、術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確、缺編碼員簽名 2/項(xiàng)（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷 5（18）主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符 5（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清 2/項(xiàng)（20）缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 2（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）1/項(xiàng)住 院 病 歷病 史（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不

5、完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范 1/項(xiàng)3 / 5（47）住院 30 天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記錄 3/次（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理

6、要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言 3/項(xiàng)（51）缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單2/項(xiàng)（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤， 重度缺陷（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄 5/項(xiàng)（54）手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰

7、穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范 3/項(xiàng)（55）缺手術(shù)安全核查記錄 重度缺陷（56）缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整 2（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全 重度缺陷（58）缺術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄，或術(shù)后 3 天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房記錄 2（59）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療 重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄 5（61）缺傳染病疫情報(bào)告記錄 2（62）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院

8、記錄 2（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽重度缺陷（64）缺特殊檢查（治療） 、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 重度缺陷（66）特殊檢查（治療） 、手術(shù)等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名 5/項(xiàng)知 情 同 意 書（67）非患者本