福建省住院病歷高質(zhì)量評價(jià)與衡量實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)

1、標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用大全福建省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)福建省住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分（總分100分）一、書寫基本要求一、書寫基本要求:5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。錯(cuò)誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤的嚴(yán)重錯(cuò)誤單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容

2、有矛盾1分處3、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1分處4、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。修改不規(guī)范0.5處5、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘.記錄不符合要求0.5分處6規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，

3、標(biāo)點(diǎn)正確格式規(guī)范。標(biāo)注頁碼，頁面整潔每頁有患者姓名、住院號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等0.5分處一、書寫書寫基本要求基本要求7.使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。用筆顏色不符合規(guī)定50.5分處標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用大全書寫項(xiàng)目書寫項(xiàng)目檢查要求檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分分值扣分分值缺家族史15、家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺項(xiàng)

4、或家族中有死亡未描述死因10.5項(xiàng)1、項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄1項(xiàng)2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2項(xiàng)6、體格檢查3、專科檢查情況全面、