頸椎間盤(pán)突出 中醫(yī)病歷模板

1、第1頁(yè)XXXXXX入院記錄科別：中醫(yī)科科別：中醫(yī)科病房：病房：床號(hào)：床號(hào)：住院號(hào)：住院號(hào)：13469中醫(yī)中醫(yī)科住院病歷第科住院病歷第1次過(guò)敏史：過(guò)敏史：無(wú)姓名：XXX性別：女年齡：45歲籍貫：XXX職業(yè)：農(nóng)民婚否：已婚民族：漢族入院日期：2018年3月12日10:45現(xiàn)住址：XXX郵編：453400病史采集：2018年3月12日11:00工作單位：XXX入院情況：一般身份證明號(hào)：XXX聯(lián)系人：本人與患者關(guān)系：本人病史敘述者：本人聯(lián)系人地

2、址：同上電話：XXX可靠程度：可靠第3頁(yè)及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻粘膜正常，無(wú)異常分泌物。口唇紅潤(rùn)，舌體居中，咽腔充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，胸骨無(wú)壓痛，雙肺叩診呈清音。聽(tīng)診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹

3、部平坦無(wú)膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，無(wú)壓痛及叩擊痛。?？茩z查專科檢查:頸強(qiáng)，頸部活動(dòng)尚可，脊柱無(wú)明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)（），旋頸試驗(yàn)（＋），臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗(yàn)（－），霍夫曼氏征（－）。望聞問(wèn)切：望聞問(wèn)切：神色形態(tài)：神識(shí)清，精神可，面色白，形體正常