頸椎病病歷模板

1、第1頁(yè)主訴：右手拇指及食指麻木10天現(xiàn)病史：10天前患者受涼后感肩部疼痛，并從肩至手麻木，以拇指及食指最顯著。5年前無(wú)明顯誘因腰部在坐位站起時(shí)疼痛，活動(dòng)后可從事任何工作，后逐漸發(fā)展到兩臀部及右大腿外側(cè)，右大腿外側(cè)麻木，最近一年向上發(fā)展感頸肩背不適，尤其右側(cè)明顯。3天前來(lái)醫(yī)院理療治療，無(wú)明顯改善。最近大便次數(shù)增多，曾在滕州市中醫(yī)院檢查，無(wú)明顯異常。20天前頸椎X光片示項(xiàng)韌帶鈣化。為求系統(tǒng)診治，求治于我院。門(mén)診以“椎管外軟組織損害性頸肩痛和

2、腰腿痛”收入我科。入院來(lái)患者精神好，飲食可，睡眠欠佳，二便未解。既往史：否認(rèn)“冠心病”“高血壓”“糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血及使用血液制品史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。否認(rèn)毒物及放射線物質(zhì)接觸史，按計(jì)劃預(yù)防接種。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，未呈到過(guò)疫區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，生活環(huán)境一般，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、否認(rèn)冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1女3兒，均體健。家族史：父母健在，兄

3、弟姐妹體健。否認(rèn)類似病史及遺傳病史。體格檢查第3頁(yè)塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無(wú)壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。膀胱無(wú)膨脹。移姓名趙恒臣姓別男年齡床號(hào)住院號(hào)動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次分。無(wú)氣過(guò)水音及金屬音，無(wú)血管雜音。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenh

4、eim征、Chaddock征、Gdon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。外科情況：頸脊柱無(wú)側(cè)凸，有后凸変直。前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限，引出頭暈和頭頸痛加重。雙枕頸部和肩胛骨背面的壓痛點(diǎn)高度敏感；雙鎖骨上窩和背部壓痛點(diǎn)均輕度敏感。頸脊柱X線常規(guī)攝片提示項(xiàng)韌帶鈣化。在上述壓痛點(diǎn)上行強(qiáng)刺激推拿后，可使癥狀部分暫時(shí)減輕。腰脊柱外觀無(wú)畸形。直腿彎腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，兩者均引出腰骶痛