頸椎病病例模板

1、患者王英，女性，53歲，漢族，已婚婚，農(nóng)民，主因：間斷性頸項(xiàng)部疼痛1年，加重伴雙手麻木1周。于2016052110:46以“頸椎病”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者自述于入院前1年前無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，尤以勞累及伏案工作后加重，曾前往臨洮縣人民醫(yī)院就診，診斷為頸椎病，口服中藥湯藥及中成藥（具體藥物及劑量不詳）對癥治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，以后病情時(shí)重時(shí)輕，每遇勞累及受涼后加重，休息后減輕，于本次入院前1周前因勞動后以上癥狀加重，同

2、時(shí)伴雙手麻木，為進(jìn)一步診斷治療，今日來我院住院治療，門診查體后遂以“頸椎病”收住入院。患者自發(fā)病以來無頭暈及頭痛、無胸悶及心慌、無咳嗽及咳痰、無腹痛及腹瀉，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。2.查體：T：37.1℃P：60次分R：20次分BP：13070mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志意識清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、蒼白、出血斑點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱形狀正常，無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭部活動自

3、如。五官端正，雙眼結(jié)膜無充血、水腫、出血及黃染，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。雙耳無畸形，外耳道通暢，聽力正常。鼻外觀正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛?？诖郊t潤，無紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍及色素沉著，牙齦無紅腫、溢膿、出血、潰瘍，咽部充血水腫，無異常分泌物，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌型未見明顯異常，舌面無異常，舌運(yùn)動無震顫、偏斜。未見頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸軟，無抵抗，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸運(yùn)動

4、如常，觸覺語顫兩側(cè)對稱，未觸及胸膜摩擦感。肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動范圍正常，心尖區(qū)無抬舉樣搏動，有壓痛，心界無擴(kuò)大，心率60次分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未形，外周血管無異常。腹部形態(tài)正常，上腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及，未觸及包塊及腫塊，移動性濁音陰性，腹水征陰性，雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無叩擊痛。全腹腸鳴音正常，34次分，未聞及氣過水聲。肛門直腸未查，外生殖器

5、未查。脊柱發(fā)育正常無畸形，頸椎各棘突及棘突胖壓痛（），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（）。四肢無畸形、水腫、肌肉萎縮。生理反射存在，病理反射未引出。往在C2，C3和后部枕大神經(jīng)出口處觸到腫脹的組織，并且壓痛明顯，另一種偏頭痛女性居多，巨大多少起源于青春期的前后，歷經(jīng)數(shù)年或者10年，病情纏綿難愈，一般到了絕經(jīng)期，癥狀會緩解。三、診療計(jì)劃：1.檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)，尿常規(guī)。(2)肝功，腎功，電解質(zhì)。(3)心電圖，頸椎側(cè)斜位片。2.治療