完整病歷-腰椎間盤(pán)突出癥

1、XX市人民醫(yī)院病歷市人民醫(yī)院病歷姓名：梁思成住院號(hào)：1609291醫(yī)師簽名：入院記錄姓名：姓名：梁思成工作單位：工作單位：——性別：性別：男性地址：址：XX市XX區(qū)XX路8號(hào)年齡：年齡：33歲入院時(shí)間：入院時(shí)間：2016112710：00婚姻：婚姻：已婚記錄時(shí)間：記錄時(shí)間：2016112712：00民族：民族：漢族病史陳述者：病史陳述者：患者及其家屬職業(yè)：職業(yè)：可靠程度：可靠程度：可靠籍貫：籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話聯(lián)系人及電話：王

2、敏139主訴：訴：突發(fā)腰臀部及左下肢疼痛8小時(shí)。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者自訴于8小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部，左臀部，左下肢疼痛，為針刺樣疼痛，以臀部為重，稍活動(dòng)時(shí)疼痛明顯加重。患者無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁情況。發(fā)病后在家中休息，但疼痛無(wú)緩解。后為進(jìn)一步治療，來(lái)我院。門(mén)診醫(yī)師行相關(guān)檢查后考慮“1、梨狀肌綜合征；2、腰椎間盤(pán)突出；3、腰椎管狹窄?！彼鞛檫M(jìn)一步治療擬上述疾病收入我科。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)

3、發(fā)熱畏寒，小便正常，大便未解。既往史：既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧：五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史。呼吸系：無(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)

4、心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、無(wú)喛氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史。血液系：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，生活條件可。否認(rèn)去過(guò)瘧疾、血吸蟲(chóng)病等疫

5、區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：月經(jīng)史：無(wú)。婚育史：婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均體健，家庭和睦。XX市人民醫(yī)院病歷市人民醫(yī)院病歷姓名：梁思成住院號(hào)：1609293醫(yī)師簽名：Ⅴ8聽(tīng)診：心率90min，律齊，無(wú)雜音，未聞及心包摩擦音，腹部視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。觸診：全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5

6、肋間，腹部呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén)外陰呈老年性萎縮，無(wú)皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無(wú)痔及瘺管，直腸指診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。脊柱情況詳見(jiàn)專科情況。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。專科情況腰椎生理曲度存在

7、，腰35椎間隙有壓痛及叩痛。骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陰性，左下肢無(wú)明顯萎縮，左側(cè)臀部壓痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)及加試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，右下肢感覺(jué)較對(duì)側(cè)無(wú)明顯減弱，雙下肢肌力肌張力正常。輔助檢查（20161127；XX市人民醫(yī)院）腰椎間盤(pán)CT提示：1、L45椎間盤(pán)膨出并突出，相應(yīng)椎管及左側(cè)側(cè)隱窩狹窄。L5S1椎間盤(pán)輕度狹窄。腰椎輕度退行性改變。摘要摘要患者男性，33歲。因突發(fā)腰臀部及左下肢疼痛8小時(shí)入院。查體：腰椎生理曲度存在，腰3