腰椎間盤突出癥康復護理

1、腰椎間盤突出癥,1,36,●概述●主要功能障礙●康復護理評估●康復護理原則與目標●康復護理措施●康復護理指導●小結,2,37,內容簡介,概述,◆定義 腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation ，LDH）是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根所表現的一種綜合征。,3,38,概述,◆ 病因及流行病學 ■是下腰痛最常見的原因之一。

2、 ■好發(fā)于青壯年，男性多于女性。男女比例5：1 ■誘發(fā)因素有 ①退行性變 ②醫(yī)源性損傷 ③體育活動 ④職業(yè)、吸煙

3、 ⑤心理因素以及寒冷肥胖等。,4,39,概述,■好發(fā)部位： L4～L5、L5～S1椎間盤突出為最多見。占90%以上 年齡增長L2～L3、L3～ L4發(fā)生突出的危險性增加■病理分型：退變型膨出型突出型脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型游離型,5,40,概述,前三型為未破裂型，(退變型、膨出型、突出型）占73%，后三型為破裂型，（脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型、游離型）占27%。前四型非手術治療可取得滿意療效

4、，后兩型應以手術治療為主。所以 掌握腰椎間盤突出癥的分型，可以選擇正確治療方法，特別是在非手術治療中，正確應用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。,概述,■ 發(fā)病原因有：年齡：35～55歲為多見。老年人主要以軀干肌無力、脊柱骨關節(jié)炎、骨質疏松等退行形變?yōu)橹饕?，而職業(yè)年齡以力學性腰椎間盤突出癥癥為主要原因。體型：與肥胖、妊娠等均于腰椎間盤突出癥發(fā)病相關。遺傳因素：部分病例有家族相關性。肌力失衡：軀干背伸肌、屈肌群的肌力失

5、衡均可導致腰椎間盤突出癥。,7,41,概述,吸煙：煙草中的許多有害物質被吸收到血液，使小血管痙攣，口徑變細、血供減少，加速腰椎間盤退變；吸入的一氧化碳，置換血液紅細胞內的氧，使腰椎間盤營養(yǎng)更加減少，退變加速；嗜煙引起慢性支氣管炎，當發(fā)生咳嗽時，腰椎間盤受到瞬間壓力增加。吸煙是骨質疏松的發(fā)病原因之一 ，往往因微細骨折表現為慢性腰腿痛癥狀。職業(yè)因素：急性腰椎間盤突出癥危險性與所提重物的重量呈正相關；一般認為從事重體力勞動者椎間盤退變重；習

6、慣性的不良生活、工作姿勢、長時間保持坐位的或立位職業(yè)發(fā)病率更高。車輛駕駛員在駕駛過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時，腰椎間盤承受的壓力過大。同時震動對椎間盤營養(yǎng)和微血管的影響也可加速椎間盤突出。,概述,◆診斷要點：根據病史、臨床表現以及X線平片、CT和MRI等方法可以做出診斷。 ■病史：外力作用：部分人往往存在長期腰部用力不當、過度用力姿勢或體位的不正確等。椎間盤自身解剖因素的弱點。誘發(fā)因素：腹壓增高、腰姿不當、突然負重、腰部外傷

7、和某些職業(yè)因素。,9,42,概述,■臨床表現：腰痛；坐骨神經痛；腰部活動受限；脊柱側凸壓痛和骶棘肌痙攣；感覺異常、肌力下降、反射異常；直腿抬高試驗及加強試驗陽性。,10,43,概述,■輔助檢查：①X線片征象有腰椎側彎，椎體邊緣增生，椎間隙變窄； ②CT掃描征象見椎間盤層面上椎間盤的后緣有半弧 形后突軟組織密度影，硬膜囊受壓變形、移位、消失。突出的髓核可出現鈣化，部分髓核脫出后向下游離 ，在椎管內形成軟組織密度的小游離體

8、；③MRI所見 T1加權像呈等信號，T2加權像呈高信號。椎 間盤后突使硬膜囊受壓，可見纖維環(huán)斷裂和髓核碎片。,11,44,主要功能障礙,■疼痛腰痛：多數患者有反復腰痛發(fā)作史和數周或數月的腰痛史。一般休息后癥狀可減輕，咳嗽、噴嚏或用力大便時，均可使疼痛加劇。 坐骨神經痛：絕大多數下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經痛，典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛。,12,45,主要功能障礙,■神經功能障礙感覺神經障

9、礙：表現為麻木、疼痛敏感及感覺減退等。運動神經障礙：肌力可減退，少數較嚴重的病例可完全喪失等。反射功能障礙：神經反射功能可出現亢進、減弱或 消失。,13,46,主要功能障礙,■日常生活功能障礙 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現大、小便障礙。中央型巨大突出者，可出現會陰部麻木、刺痛、排便及排尿困難、男性陽痿等功能障礙。,14,47,主要功能障礙,■腰部活動障礙 腰部活動在各方面均受

10、影響，尤以后伸障礙明顯。少數患者前屈時明顯受限。病變椎間隙、棘上、棘間韌帶和棘旁等區(qū)域多有壓痛。部分患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定于 強迫體位。,15,48,主要功能障礙,■步態(tài)和姿勢異常 較重患者步態(tài)拘謹、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，又稱為疼痛性跛行。其步態(tài)特點為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地后迅速更換到健側足，導致步態(tài)急促不穩(wěn)。病人常出現腰椎曲度變直、側凸和腰骶角的變化，這是為了避免神經根受壓機體

11、自我調節(jié)造成的。病人越年輕、自我調節(jié)能力越強，脊柱側凸、平直或后凸的程度越重。,16,49,主要功能障礙,■心理障礙 ① 嚴重時影響工作和日常生活活動能力。 ②部分患者產生焦慮、緊張和壓抑等心理癥狀，擔心預后及害怕手術。 ③有些患者伴有各種神經精神癥狀。,康復護理評估,◆疼痛評估 ■視覺模擬評分法

12、 ■口述描繪評分法 ■數字評分法 ■麥吉爾疼痛調查表法 ■日本骨科協會下腰痛評價表法 包括主觀癥狀9分、體征6分、ADL受限14分、膀胱功能6分。 ■ Oswestry功能障礙指數法,18,50,,,康復護理評估,◆腰椎活動度評估 ■前屈后伸 ①方法： 以L5棘突為軸心，固定臂與脊柱矢狀面中線平行 ， 移動臂與L

13、5和C7的連線平行。 ②表現： 正?；顒臃秶扒?°～45°，后伸0°～30°。 腰椎間盤突出癥的患者腰椎前屈不超過0°～20°，后伸可 接近正常范圍。,20,51,康復護理評估,■左右側屈 ①方法： 左右側屈 以L5棘突為軸心，固定臂與冠狀面中線平行，

14、 移動臂與L5和C7的連線平行。 ②表現： 正?；顒臃秶笥腋骷s0°～30°。 腰椎間盤突出癥的患者腰椎向患側屈時，疼痛加劇，側屈范 圍不超過0°～10°。,21,52,康復護理評估,■左右旋轉 ①方法： 左右旋轉以頭頂正中為軸心，固定臂與冠狀面中線

15、平行， 移動臂與頂正中肩峰平行。 ②表現： 正?；顒臃秶笥腋骷s0°～45°。 腰椎間盤突出癥的患者腰部旋轉受限，旋轉范圍不超過0°～20°。,22,53,康復護理評估,◆神經功能評估 ■ L4神經根受累者，大腿前外側、小腿內側、足后側可出現感覺障礙， 膝反射可減弱。

16、■ L5神經根受累者，小腿前外側和足內側可有感覺障礙， 趾背伸肌 力可減退，少數較嚴重的病例可完全喪失 趾或踝關節(jié)主動背伸能力。 ■ S1神經根受累者，外踝部和足外側以及足底可有感覺障礙，跟腱反 射可減弱或消失。 ■少數患者出現肢體麻木、腫脹等癥狀。麻木是突出的椎間盤壓迫本體 感覺和觸覺纖維引起的。 ■有少數患者自覺下肢發(fā)涼、無汗或

17、出現雙下肢水腫，這與腰部交感神 經受到刺激有關。,23,54,康復護理評估,◆身體狀況評估 ■椎旁壓痛和向同側臀部、沿坐骨神經方向的放射痛。 ■直腿抬高試驗和加強試驗陽性。 ■姿勢異常：脊柱可凸向健側或患側。,24,55,康復護理評估,◆影像學檢查評估 ■腰椎平片 ■ CT掃描 ■ MRI◆心理評估 ■抑郁：①Beck抑郁問卷

18、； ②自評抑郁量表； ③抑郁狀態(tài)問卷； ④漢密爾頓抑郁量表。 ■焦慮： ①焦慮自評量表； ②漢密爾頓焦慮量表。,25,56,康復護理原則與目標,◆康復護理原則 ■個體化 ■整體化 ■安全性 ■循序漸進◆康復護理目標 ■短期目標

19、 ①減輕椎間壓力，鎮(zhèn)痛、消炎、解痙、松解粘連； ②恢復腰椎及其周圍組織的正常結構和功能； ③改善心理狀況，緩解焦慮、抑郁、緊張、暴躁等心理障礙。 ■長期目標：維持療效，預防復發(fā)。,,,,26,57,27,康復護理措施,◆臥硬床休息和制動 通常臥硬床，絕對臥床最好不超過1周。 ◆腰椎牽引 ■分類： 根據牽引的重量和持續(xù)時間可分為快速牽引和慢速牽引。 ■作用

20、機制： ①緩解腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側凸； ②增加椎間隙，使突出物充分還納，減輕對神經根的壓迫； ③椎間孔變大，上下關節(jié)突關節(jié)間隙增寬，減輕對關節(jié)滑膜的 擠壓，緩解疼痛； ④松解神經根粘連，改善神經的運動和感覺功能。,,58,28,康復護理措施,■牽引的應用原則：,①急性期腰痛和患側下肢劇烈疼痛的患者一般不急于牽引治療

21、，待臥床休息和藥物治療使疼痛減輕后再行牽引治療。②對于側隱窩狹窄明顯，下肢直腿抬高角度小于30°的患者，可行慢速牽引，重量從體重的10%逐漸增加，根據患者的反應調整。慢速牽引1～2次后，如果患者腰痛和患側下肢疼痛減輕，可行快速牽引。③慢速牽引5～7次或快速牽引2次疼痛無緩解者，改用其他方法治療。,59,,康復護理措施,■ 慢速牽引： ①可采用骨盆牽引、自體牽引、雙下肢皮牽等。 ②牽引的重量目前臨床多用體重的70%，但一

22、般不超過體重的 10%，牽引的時間每次20～40分鐘。 ③適應證：腰椎間盤突出癥、腰椎小關節(jié)疾患腰椎退行性變引 起的腰痛、急性腰扭傷；④禁忌證：心肺疾病的患者應特別謹慎；慢速牽引重量過大同 樣可以造成神經根刺激或損害。,29,60,,康復護理措施,■快速牽引① 牽引時設定牽引距離，牽引重量隨腰部肌肉抵抗力的大小而改變，牽引系統(tǒng)給定最大牽引重是30

23、00N，牽引時間為1～3秒，每次重復2～3次，多數牽引1次即可。再次牽引需間隔5～7天。②適應證：腰椎間盤突出癥、腰椎假性滑脫、腰椎小關節(jié)紊亂、早期強制性脊柱炎。③禁忌證：重度腰椎間盤突出癥、腰脊柱結核和腫瘤、骶髂關節(jié)結核、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、馬尾腫瘤、重度骨質疏松癥、孕婦、較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者、腰脊柱畸形等。,30,61,31,康復護理措施,◆物理治療 ■是非手術治療中的重要治療手段?！鲎饔茫合住?/p>

24、鎮(zhèn)痛、興奮神經肌肉、促進組織再生和松解粘連等?！龀Ｓ玫寞煼ǎ壕植勘蟆㈦娔X中頻、直流藥物離子導入療法、 超短波、紅外線、石蠟、溫水浴等。,,62,康復護理措施,◆推拿 ■作用機制有： ①變位和松解粘連； ②促使突出物回納，減輕對神經根周圍組織、血管的壓迫作用； ③減輕消除神經根周圍的炎癥和水腫； ④糾正小關節(jié)紊亂和脊柱偏歪，有助于

25、恢復脊柱生理曲度和力學平衡。■常用的方法： 撫摩腰部法、推揉舒筋法、揉壓閃顫法、提腿閃腰法、單腿倒搬法、 雙手倒搬法、對抗拔伸復位法、搖轉大腿復位法、旋轉軀干復位法 和推拿神經根法等。,32,63,康復護理措施,◆手法治療 ■手法治療是國外物理治療師治療下腰痛的常用方法。 ■治療作用主要是恢復脊柱的力學平衡，緩解疼痛。 ■特別適用于腰椎間盤突出癥。各種手法治療都各成體系

26、。 ■以Mckenzie脊柱力學治療法和Maitland的脊柱關節(jié)松動術最為 常用。,,33,64,康復護理措施,◆運動治療 ■體位療法： 開始可能僅僅維持數分鐘，逐步增加1～2小時，上升至第2式。 升級標準為維持此姿勢1～2小時無不適，1～2日后，可升1級。,,34,65,康復護理措施,,35,66,康復護理措施,■肌力訓練： ①疾病的亞急性期和慢性期：Mckenz

27、ie 式背伸肌訓練和Williams式前屈肌訓練等。 ②脊柱損傷、椎間盤病變或手術后，需要及早進行腹背肌訓練，注意不宜使脊柱屈曲或過伸，防止椎間隙變形導致椎間盤內壓力增加。 ③無神經根刺激癥狀或當神經根刺激癥狀基本消除時，宜作腰椎的柔韌性練習。 包括腰椎屈曲、左右側彎及左右旋轉運動。,,36,67,康復護理措施,37,68,康復護理措施,◆康復訓練 ■早期練習方法主要是腰背肌練習。 ①五點支撐法；②三點支撐法；

28、③飛燕式。 ■恢復期練習方法： ①體前屈練習；②體后伸練習；③體側彎練習； ④弓步行走； ⑤后伸腿練習；⑥提髖練習； ⑦蹬足練習； ⑧伸腰練習； ⑨懸腰練習。,,38,69,康復護理措施,◆康復工程 ■配用內置支撐鋼條的彈力腰圍 腰圍帶來的負面影響有： ①一些患者長期使用后出現不同程度的廢用肌萎縮，增加腰椎間盤 的不穩(wěn)定性；

29、 ②患者在心理和身體上產生對腰圍的依賴性； ③長期使用固定性強的腰圍，可能引起腰椎功能障礙； ④當某個部位被固定后，其它部位運動代償性增加，可能引發(fā)鄰近 部位結構的疲勞性損傷。,,39,70,康復護理措施,為了防止上述不良反應的產生，護理時應特別注意： ①根據患者疾病的病變程度和病程選擇合適的腰圍； ②在不影響治療效果的前提下，盡量縮短試用時間；

30、 ③應在醫(yī)師和治療師的指導下，適時脫下腰圍，進行適當的有針對性 的運動； ④根據病情的好轉情況，及時更換固定性能減小的腰圍或停止使用。 ■改造環(huán)境 按照生物力學規(guī)律改造家庭和工作環(huán)境。 ◆心理康復,,40,71,康復護理指導,◆ 用藥指導 ■非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，如乙酰氨基酚、雙氯酚酸鈉等，胃腸道反 應等不良反應

31、明顯； ■有肌痙攣的患者可以加用肌肉松弛劑，如氯唑沙宗等； ■脫水劑在腰椎間盤突出癥急性期有神經根水腫時使用，如利尿 劑、甘露醇等； ■輔助性鎮(zhèn)痛藥包括抗抑郁藥、抗痙攣藥、抗驚厥藥等，與非甾 體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可以增強鎮(zhèn)痛效果。,,41,72,康復護理指導,◆健康指導 ■維持正確的坐、立姿勢，保持正常的腰椎生理前凸。 ■

32、臥位時屈髖屈膝，兩腿分開，大腿下墊枕。仰臥位時在膝、腿下 墊枕。俯臥位時在腹部及踝部墊薄枕，使脊柱肌肉放松。 ■行走時抬頭、挺胸、收腹，使腹肌有助于支持腰部。坐時使用腳踏 ， 使膝與髖保持同一水平，身體靠向椅背，同時在腰部襯一靠墊。 如使用電腦時的姿勢。 ■站立時應盡量使腰部平坦伸直，收腹提臀。長時間固定同一姿勢或重復同一動作時，訓練患者定時調整姿勢和體位，穿插簡短的放松

33、運動。,,42,73,康復護理指導,43,74,康復護理指導,◆ 日常生活指導 ■患者應選用硬床臥床休息，保持脊柱生理彎曲?！鍪够颊弑３至己玫纳盍晳T，防止腰腿受涼和過度勞累?！霰苊獯└吒蚩s短穿著時間?！龌颊唢嬍硲猓?蛋白質、鈣、維生素含量宜高，脂肪、膽固 醇宜低?！鼋逃颊呓錈?，吸煙過多也能發(fā)生腰背痛?！龌颊邞苊獍嶂匚铩＝虝颊吖?jié)能技術，即充分利用杠桿的原 理，學會省力的姿勢和動作。■肥胖的患者應

34、減肥，因為肥胖增加了腰部負荷；有脊髓受壓的 患者，佩戴圍腰3 ～ 6個月，直至神經壓迫解除，并適當活動 腰部。,,44,75,康復護理指導,◆ 運動指導■通過鍛煉，可以使腰背肌力量加強，神經系統(tǒng)功能提高，腰椎負 荷減輕，腰椎間盤的退行性變延緩?！稣玖r，雙腳前腳掌踩一本厚書，讓腳跟低于腳掌，重心后移， 減小腰椎曲度，矯正姿勢?！龅棺咤憻捠且环N行之有效的方法。 ■打太極拳、做廣播操、健美操等。■特別推薦

35、游泳運動。,,45,76,康復護理指導,◆工作中指導■工作時應注意姿勢正確、勞逸結合、不宜久坐久站?！銎囻{駛員應有一個設計合理的座椅，保持坐姿的正確，避免或減少震動。駕駛期間讓腰部適當的活動和休息?！鲅縿趧訌姸却蟮墓と耍瑧宕饔斜Ｗo作用的寬腰帶?！鰠⒓觿×疫\動時，注意運動前的準備活動和運動中的保護措施。,,46,77,康復護理指導,◆手術后指導 ■術后鼓勵患者在床上進行主動或被動雙上肢（特別是肩關節(jié)）