腰椎間盤突出癥課件

1、腰椎間盤突出癥 Lumbar Disc Herniation,,一、定義,腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一類病變。,二、發(fā)病率,輕體力勞動者 53%重體力勞動者 64 % 其中35%的腰腿痛病人發(fā)展為腰椎間盤突出癥,三、腰椎間盤的組成,纖維環(huán)髓核軟骨板

2、作用：起到吸收振蕩、應(yīng)力傳導(dǎo)、維持平衡的作用。,,,,,纖維環(huán),,髓核,,,纖維環(huán),,髓核,腰椎間盤各部分的功能,纖維環(huán)的功能 纖維環(huán)是一個圍繞髓核的纖維彈性環(huán)，象圍墻一樣構(gòu)成軟骨終板外圍的部分，纖維環(huán)的纖維緊密地分層排列，有五種主要功能：,纖維環(huán)的功能,(1)纖維環(huán)的強(qiáng)度及纖維環(huán)在骺環(huán)和軟骨盤的附著點的堅實性，使上下兩椎體互相連接，保持脊柱在運動時穩(wěn)定性。(2)由于纖維環(huán)的少許彈性和纖維環(huán)纖維的特殊分層排列方向，使每個脊柱

3、間有一定的活動度。,纖維環(huán)的功能,(3)纖維環(huán)本身如一厚的韌帶組織，在脊柱的前縱韌帶和后縱韌帶加強(qiáng)下，限制了脊柱的前屈、后伸、側(cè)傾和旋轉(zhuǎn)運動。(4)保存髓核組織的液體成分，維持髓核組織的位置和形狀,纖維環(huán)的功能,(5)吸收震蕩是纖維環(huán)的最重要功能，髓核在受壓力的情況下，形態(tài)可輕度變扁，并將所受的壓力均勻地分布于纖維環(huán)各部分，使纖維環(huán)纖維延長，當(dāng)整個脊柱的纖維環(huán)均發(fā)生此改變時，脊柱所受的壓力即被纖維環(huán)吸收。,腰椎間盤各部分的功能,髓核

4、的功能(1)在脊柱承受突然壓力的情況下，起吸收震蕩的作用，起著彈性墊的作用，在壓力作用下，髓核不能壓縮，但能變形，將力傳送到纖維環(huán)各部分，使纖維略延長或改變各層纖維的方向而分散壓力。,髓核的功能,(2)在脊柱運動時髓核作為運動的支柱，在一般情況下不能壓縮，在脊柱作前屈，后伸和旋轉(zhuǎn)運動時起著類似軸承的作用；(3)應(yīng)力的平衡，在承受力量時，髓核向各方向均勻地傳遞力量，這樣避免了椎間盤某一方向過多的承受力量而造成纖維環(huán)的破裂，軟骨終板的骨

5、折，甚至椎體的壓力性骨吸收,椎間盤各部分的功能,軟骨終板的功能　軟骨終板（也叫透明軟骨）有兩個功能，一是因在上下椎體面覆有軟骨盤，在椎體邊緣部分有軟骨成分的骺環(huán)，這種無血管組織的最重要功能之一是保護(hù)椎骨在承受壓力下免于或減輕發(fā)生壓迫性骨萎縮，二是椎體與椎間盤之間的液體，營養(yǎng)代謝物質(zhì)的交換，是通過軟骨終板進(jìn)行。,病因,腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見的病因，它是發(fā)生 在腰椎間盤退變的 基礎(chǔ)上。,,,腰椎間盤的生理退變,纖維環(huán)的退變

6、軟骨終板的退變髓核的退變,纖維環(huán)的退變,椎間盤纖維環(huán)各層成45°斜角與椎體附著，兩層間以90°角交叉。,纖維環(huán)的退變,隨著年齡的增加，纖維環(huán)磨損部分產(chǎn)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變性，失去原來的清楚的層次及韌性，產(chǎn)生不同的裂隙。放射性裂隙與椎間盤髓 核退變密切相關(guān)。裂隙常出現(xiàn)在纖維環(huán)的 后部和側(cè)部。,,纖維環(huán)的退變,Fraser 對纖維環(huán)損傷進(jìn)行了形態(tài)學(xué)分類：I型：邊緣型（纖維環(huán)撕裂），在纖維環(huán)的外層，

7、平行于相鄰一個或兩個軟骨終板的分離性損傷。II型：環(huán)狀撕裂，常見于纖維環(huán)側(cè)方，可向前或向后延伸，由其在外層纖維環(huán)病變時。（該病變多與血管長入有關(guān)，無證據(jù)表明有修復(fù)發(fā)生。）III型：放射狀裂隙，這是進(jìn)一步退變的結(jié)果，髓核突出處的裂隙常在纖維環(huán)外層平行或垂直于軟骨終板，尤其多在纖維環(huán)的后側(cè)或后外側(cè)，有時大裂隙可伸向前方。（放射狀裂隙與髓核脫出有關(guān)。）,纖維環(huán)的退變,I型 II型

8、 III型,,,,軟骨終板的退變,軟骨終板在成年人厚度1mm，其與骺環(huán)連接的邊緣部約為10mm寬。軟骨板無神經(jīng)供應(yīng)，故不能再修復(fù)。大部分病例表明經(jīng)常發(fā)現(xiàn)裂隙，開始于軟骨板中央和軟骨終板與椎體之間，或軟骨終板與髓核之間。,髓核的退變,在生理退變的過程中，椎間盤的細(xì)胞排列有規(guī)律的減少，髓核的大小發(fā)生了很大的變化。退變時裂隙開始出現(xiàn)于椎間盤與軟骨終板之間，往往平行于軟骨板。當(dāng)裂隙增大時，可使椎間盤中央部分與周圍纖維

9、環(huán)進(jìn)一步分離，最終可使椎間盤的中央部分完全游離，形成游離體。,椎間盤突出的病理學(xué),突出椎間盤組織的形態(tài)學(xué)改變,纖維環(huán)及髓核組織含水量70％～80％突出后失去水份皺縮后可為其原先體積的1／4突出組織被肉芽組織所吞噬，突出組織的萎縮變小，可減輕或緩解神經(jīng)根及硬膜的壓迫刺激，從而達(dá)到臨床治愈。突出組織的表面，有血管包繞侵入，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致突出組織的纖維化及鈣化。纖維化及鈣化可延及纖維環(huán)甚至椎間盤內(nèi)部，使突出物縮小。（羥基磷灰石）

10、,突出椎間盤組織的形態(tài)學(xué)改變,L34椎間盤鈣化（X線衍射電子顯微鏡）,,突出椎間盤組織的形態(tài)學(xué)改變,椎間隙狹窄的三種情況1、L5椎體異化。移行椎的上面椎間盤退變明顯，而下方則很少。2、椎間盤狹窄因纖維環(huán)破裂及髓核組織突出到椎體內(nèi)或通過纖維環(huán)的裂隙侵入椎管。3、椎間盤狹窄因椎間盤脫水與纖維化，而與纖維環(huán)的破裂或經(jīng)軟骨板突出無關(guān)。,Schmorl 結(jié)節(jié)和經(jīng)骨突出,Schmorl 結(jié)節(jié)：指髓核向上或向下通過軟骨板垂直突入椎體內(nèi)。Sc

11、hmorl結(jié)節(jié)發(fā)生于軟骨終板有缺損而髓核彈性尚好的情況下。Schmorl結(jié)節(jié)的形成有先天發(fā)育的因素，也與后天損傷有關(guān)。,,Schmorl 結(jié)節(jié)和經(jīng)骨突出,多數(shù)的Schmorl結(jié)節(jié)直 徑在5mm以下，呈蘑菇樣， 居椎體中央偏后處。,,,Schmorl 結(jié)節(jié)和經(jīng)骨突出,Schmorl結(jié)節(jié)發(fā)生的病理改變：（1）椎體局部骨小梁骨折壞死，形成空腔以容納突出的髓核，圍繞髓核有炎性反應(yīng)，以吸收壞死組織。（2）突出的髓核可逐漸或迅

12、速擴(kuò)大，直到突出的壓力與周圍的對抗壓力平衡。（3）突出的髓核脫水，髓核周圍由髓核化生的軟骨或骨細(xì)胞包被，周圍骨小梁密度增加，限制其進(jìn)一步擴(kuò)大。（4）血管圍繞突出的髓核再生，并通過軟骨終板裂隙進(jìn)入椎間盤，導(dǎo)致髓核纖維化、鈣化及骨化。,,Schmorl 結(jié)節(jié)和經(jīng)骨突出,經(jīng)骨突出：腰椎X線側(cè)位片上 所見到的椎體邊緣游離骨塊。 Schmorl經(jīng)過尸體解剖證明， 骨塊與椎體間有椎間盤組織， 認(rèn)為只有骨塊與變性的

13、髓核侵 入骨骺和椎體間致骨骺游離， 這是椎間盤突出的一種型式。發(fā)生部位：多在腰椎的前緣上 部，多為一個，有時可同時侵 及數(shù)個椎體。,,腰椎間盤突出癥的病理分型與臨床分型,病理分型,Mc Nab 分型1、周圍性纖維環(huán)膨出。椎體骺環(huán)以外的突 出，不引起嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀。2、局限性纖維環(huán)凸出。3、椎間盤突出。移位的髓核局限于很少幾層的纖維環(huán)內(nèi)，切開纖維環(huán)自行突出。4、椎間盤脫出。移位的髓核穿過

14、纖維環(huán)而位于后縱韌帶之下。5、椎間盤游離。,病理分型,宋獻(xiàn)文分型1、完整型：纖維環(huán)外層完整，突出呈球形。2、骨膜下破裂型：纖維環(huán)仍可完整，突出物呈長橢圓球狀，高低不平，可向上或向下到相鄰的椎體后面。3、椎管內(nèi)破裂型：纖維環(huán)已破裂，突出物位于后縱韌帶之下或游離到椎管中。,腰椎間盤突出的方式、形態(tài)及水平,Lindblom 統(tǒng)計椎間盤后突的方式：1、纖維環(huán)松弛變性向后膨出的表層纖維環(huán)仍完整者占43.2％2、纖維環(huán)已破裂，突出的髓核

15、表面覆以完整的后縱韌帶者占25.3％3、髓核游離于椎管內(nèi)占26.6％4、椎間盤萎縮、或瘢痕化，與附近硬膜及神經(jīng)根黏連者占2.8％5、髓核變性，張力低于正常者占2.1％,腰椎間盤突出的方式、形態(tài)及水平,吳祖堯 根據(jù)髓核造影分型：1、椎間盤膨出2、纖維環(huán)少數(shù)纖維斷裂成裂隙3、小口徑突出4、大口徑突出5、髓核脫出6、全盤變性,腰椎間盤突出的方式、形態(tài)及水平,突出物的大小與癥狀間的關(guān)系并非完全一致，癥狀的產(chǎn)生也與椎管的大小及形

16、狀有關(guān)。最常見的突出方向是垂直向椎體內(nèi)突出（Schmorl 結(jié)節(jié)）其次是后外側(cè)及后方突出，真正的后正中突出極少見。髓核沿椎體軟骨終板和椎體骨之間的血管通道突出，成為經(jīng)骨突出。,,臨床分型,De Palma 及 Rothman 臨床分型：1、后外側(cè)方突出2、椎間孔內(nèi)突出3、中央型突出,,臨床分型,周秉文 分型：1、凸起型：纖維環(huán)內(nèi)層的破裂，外層因髓核的壓力而凸起，常呈半球形孤立凸起于椎間盤的后外側(cè)，居神經(jīng)根外前方或內(nèi)下方。

17、2、破裂型：纖維環(huán)全層破裂或幾乎全層破裂。已纖維化的髓核或破碎的纖維環(huán)，甚至部分軟骨板向后移入椎管。突出范圍廣泛、可有黏連、雙側(cè)神經(jīng)根受累甚至馬尾神經(jīng)綜合征的表現(xiàn)。3、游離型：突出物離開椎間盤的突出空洞移入到椎管內(nèi)，甚至破入硬膜囊內(nèi)，壓迫硬膜或刺激神經(jīng)根。,腰椎間盤的臨床分型,,椎間盤膨出 纖維環(huán)淺層斷裂,椎間盤突出纖維環(huán)深層斷裂,椎間盤脫出纖維環(huán)全層斷裂,椎間盤脫出髓核游離于椎管內(nèi),腰椎間盤突出癥的神經(jīng)病理學(xué),腰椎間盤突出與神經(jīng)根的

18、關(guān)系,骶神經(jīng)的發(fā)出點位于L5椎弓根下緣與L5S1椎間盤上緣之間，其外側(cè)有L5神經(jīng)根走行，發(fā)出后斜向外下，越過L5椎間盤及S1椎體后緣入S1椎間孔。L5神經(jīng)發(fā)自L4/5椎間盤及其上下緣水平，斜向外下方出椎間孔。L4神經(jīng)及以上神經(jīng)根則皆發(fā)自相應(yīng)椎間盤以下、椎弓根內(nèi)側(cè)，并沿椎弓根的內(nèi)下方出椎間孔。只有L5和S1神經(jīng)根在椎管內(nèi)與椎間盤的后外部相鄰。,,突出椎間盤壓迫神經(jīng)根的部位及方式,L5S1椎間盤突出時，壓迫S1神經(jīng)根的起始端或S1神經(jīng)

19、根的硬膜囊內(nèi)部分。L4/5突出多侵及L5神經(jīng)根的發(fā)出處。L3/4及高位椎間盤突出時，則自能壓迫下一條神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部分。突出的椎間盤向上潛行壓迫出同一椎間孔神經(jīng)的機(jī)會極少，因而L1/2、L2/3、L3/4椎間盤突出常影響出下一個椎間孔的神經(jīng)根，甚至更下一個椎間孔的馬尾神經(jīng)而不是同一椎間孔的神經(jīng)。,腰椎間盤突出神經(jīng)癥狀的機(jī)制,機(jī)械受壓學(xué)說 神經(jīng)緊張→充血水腫、炎癥→神經(jīng)功能障礙加重化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說 髓核的蛋白

20、多糖對神經(jīng)根有強(qiáng)烈的刺激作用。大量H物質(zhì)（組胺）的釋放，共同刺激產(chǎn)生神經(jīng)根炎。 PLA2的研究也證實了炎性刺激學(xué)說。自身免疫學(xué)說 髓核具有抗原性，突出接觸到人體免疫系統(tǒng)中產(chǎn)生免疫反應(yīng)。IgG、IgM可能是椎間盤組織抗體（antibody),腰椎間盤突出癥的繼發(fā)病理改變,,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變黃韌帶松弛、肥厚、鈣化與骨化退行性腰椎管狹窄退行性腰椎滑脫骨贅的形成椎間隙變窄及椎體邊緣硬化腰椎不穩(wěn),,,腰椎間盤突

21、出癥的繼發(fā)病理改變,Nathan 骨贅分度I度：骨邊緣孤立的增生點、密度略高、略有突出；II度：骨贅較大，有水平突出（牽引性骨刺）；III度：骨贅呈鳥嘴樣、末端呈弧形。IV度：相鄰的椎體骨贅融合形成骨橋。,,,腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)和檢查,一、癥狀1、腰痛2、坐骨神經(jīng)痛 由于95%左右的椎間盤突出發(fā)生在L4/5及L5/S1椎間隙，故多伴有坐骨神經(jīng)痛,腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)和檢查,二、體征1、脊柱姿勢改變及壓痛

22、點2、神經(jīng)功能改變3、直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗4、“4”字試驗5 、屈頸試驗,腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)和檢查,三、檢查1、X線平片2、CT掃描3、MRI檢查4、肌電圖檢查5、脊髓造影,腰椎間盤突出癥的診斷,腰椎間盤突出癥的診斷主要依靠病史、體格檢查及X線平片檢查等綜合分析，對少部分癥狀不典型的疑難患者可應(yīng)用一些特殊檢查，以協(xié)助診斷和定位。,腰椎間盤突出癥的鑒別診斷,腰椎間盤突出并管狹窄癥腰椎結(jié)核腰椎管內(nèi)腫瘤腰部急性

23、扭傷慢性腰部勞損,腰椎間盤突出的治療,一、保守治療二、微創(chuàng)治療三、開放手術(shù),保守治療,,椎間盤突出癥的基本治療——保守治療,方法包括：按摩、牽引、理療、內(nèi)服外用藥、手法等?；驹恚菏娼罨钛?、消除神經(jīng)水腫、椎間盤橫向移位以減 輕突出椎間盤對神經(jīng)根壓強(qiáng)（0，6—1，33Kpa)。 適應(yīng)人群：發(fā)病時間短，無外傷史、無功能障礙（大小便失