腰椎間盤突出癥病例模板

1、Xx醫(yī)院病歷姓名:病區(qū):床號(hào):ID號(hào):第1頁(yè)第次入院記錄姓名：部職別：省市性別：男女性住院日期：200年齡：歲病史采取日期：200婚否：已未婚病史記錄日期：200籍貫：省市病史陳述者：患者本人民族：族可靠程度：可靠不可靠主訴：腰痛年，加重伴下肢放射痛天。現(xiàn)病史：患者于年月日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛，有無(wú)腰部活動(dòng)受限，癥狀較輕，采用治療后，腰痛有無(wú)明顯緩解。天前因受累后腰痛加重，并伴有下肢放射痛，至小腿后側(cè)中段，同時(shí)有無(wú)伴麻木，治療。后癥狀逐

2、漸加重，有無(wú)出現(xiàn)跛行，能不能彎腰和行走，喜位，并自覺下肢腫脹麻木，以明顯。至醫(yī)院就診，攝腰椎正側(cè)位片及CT示“椎間盤突出”。給予口服“”后，癥狀有無(wú)緩解，在醫(yī)院做牽引，癥狀。為進(jìn)一步診療，來我院就診，門診以“椎間盤突出癥”收入院。患病以來，患者精神尚可，無(wú)頭痛、頭暈、無(wú)惡心、嘔吐，食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。過去史：平素體，肝炎、結(jié)核等慢性病史，手術(shù)史，外傷史，藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，外地久居史，吸煙、酗酒史，放射性

3、物質(zhì)及毒物接觸史?；?，愛人及子女。月經(jīng)史：。??家族史：家族中有無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫：℃脈搏：次分呼吸：次分血壓：KPa發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)，面色，表情，神語(yǔ)，體位，查體。全身皮膚粘膜有無(wú)黃染及出血，有無(wú)蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)。頭顱有無(wú)畸形，五官。眉毛有無(wú)脫落，眼瞼有無(wú)水腫，鞏膜有無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔，眼球活動(dòng)度，對(duì)光反射。耳廓有無(wú)畸形，外耳道有無(wú)分泌物，乳突有無(wú)壓痛。鼻有無(wú)畸形，鼻腔有無(wú)分泌物，副鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛。唇有無(wú)紫紺，牙齦有無(wú)紅腫

4、及溢膿，伸舌，咽部有無(wú)Xx醫(yī)院病歷姓名:病區(qū):床號(hào):ID號(hào):第3頁(yè)首次病程記錄200患者，性，歲，因腰痛年，加重伴下肢放射痛天于20年月日入院。一、病例特點(diǎn)：1、年性。2、病史年，有無(wú)勞累病史。3、患者于年月日在受涼勞累后出現(xiàn)腰痛，有無(wú)腰部活動(dòng)受限，癥狀較輕，采用治療后，腰痛有無(wú)明顯緩解。天前因受累后腰痛加重，并伴有下肢放射痛，至小腿后側(cè)中段，同時(shí)有無(wú)伴麻木，治療。后癥狀逐漸加重，有無(wú)出現(xiàn)跛行，能不能彎腰和行走，喜位，并自覺下肢腫脹麻木