腰椎間盤突出

1、腰椎間盤突出癥,制作者：張波,2015-6,（一）定義,腰椎間盤脫出癥是因腰椎間盤變性、破裂后髓核脫向后方或脫至椎管內(nèi)及神經(jīng)根管內(nèi)，致使相鄰組織馬尾及神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。,好發(fā)年紀(jì),發(fā)病率目前尚無確切報道，據(jù)推算每年為1-2%，好發(fā)于青壯年，80%以上分布在20-40歲之間，但年幼可見16歲以下，70歲以上高齡也可遇見。,好發(fā)部位,腰4/5最多見，占58％－62％ 腰5骶1次之，占38％－44％ 其

2、余分布在腰3/4或以上 兩節(jié)同時脫出者，占5％－10％ 腰1/2及腰2/3椎節(jié)十分少見，占1％,椎間盤的解剖,1.軟骨板 由透明軟骨組成，覆蓋于椎體上、下面骺環(huán)中間的骨面，平均厚度為1mm，有許多微孔，是髓核水分和代謝產(chǎn)物的通路。,,2.纖維環(huán) 由含膠原纖維束的纖維軟骨構(gòu)成，位與髓核的四周，其周邊部纖維附著于上、下椎體的邊緣，中層纖維附著于上、下椎體的骺環(huán)，內(nèi)層纖維附著于軟骨板。在橫切面上可見多層纖

3、維軟骨呈同心圓排列圓排列，各層有粘著物質(zhì)，牢固結(jié)合，其前側(cè)兩側(cè)較厚，后側(cè)較薄。,,3.髓核 是一種彈性膠狀物質(zhì)，為纖維環(huán)和軟骨板所包繞，其中含有粘多糖復(fù)合體，硫酸軟骨素和大量的水分，成人期髓核位于腰椎間盤偏后，脊柱的運動軸通過此部，其彈性作用如彈簧，可減少脊髓與頭部的震蕩。,椎間盤的解剖,,椎間盤的解剖,,椎間盤的解剖,,（二）病因,1.外傷 腰椎間盤是人體負(fù)荷最重的部位，正常的椎間盤富有彈性和韌性，有強大的抗壓

4、能力。20歲以后，椎間盤即開始退變，髓核含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓，屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，纖維環(huán)的后部有里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸薄弱，導(dǎo)致最終的破裂突出,,2.職業(yè)： 久坐的司機和重體力勞動者,久坐辦公室的員工3.遺傳因素： 如腰骶先天異常,,4.其他誘發(fā)因素 增加腹壓，腰姿不正，突然負(fù)重，妊娠，生產(chǎn)。,（三）

5、病理改變,1.突出前期 髓核因退變和損傷可變成碎塊，或呈瘢痕樣結(jié)締組織。變性的纖維環(huán)變薄變軟，或產(chǎn)生裂隙。變化可引起腰部不適或疼痛。,,2.突出中期 根據(jù)纖維環(huán)破裂程度及髓核突出程度，分為以下三種情況。,突出的分類,1.隆起型： 纖維環(huán)部分破裂，表層完整 ，髓核由薄弱處膨出。2.破裂型： 纖維環(huán)完全破裂，髓核由裂口突出。3.游離型： 纖維環(huán)完全破裂，髓核碎塊有破裂口脫出，游離于后縱韌帶之下或穿

6、過后縱韌帶進入椎管。,,隆起型 破裂型 游離型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.脫出晚期： 椎間盤脫出后，病程較長者，椎間盤本身和運動功能單位的其他結(jié)構(gòu)均可發(fā)生繼發(fā)性病理改變。1.椎間盤脫出物纖維物或鈣化2.椎間隙變窄， 3.骨贅生成，后縱韌帶增厚和骨化4.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變5.黃韌帶肥厚6.繼發(fā)性腰椎

7、管狹窄,腰椎間盤脫出癥的臨床分型 （根據(jù)突出的部位）,1.椎體型： 即指變性的髓核穿過下方（多見）或上方（少見）纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核脫出。 前緣型 —— 椎體前緣骨塊或鈣化 正中型 —— 許莫氏結(jié)節(jié),,2.椎管型： 也稱后型，按髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向脫出著。突出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”，穿過后縱韌帶抵達(dá)椎管內(nèi)者，則稱“椎間盤脫出”。,腰椎間

8、盤脫出癥的臨床分型 （根據(jù)突出的方向）,1.中央型 脫出位于椎管正中 2.旁中央型 脫出位于椎管中央偏一側(cè) 3.旁側(cè)型 根肩型 —— 脫出位于神經(jīng)根前外側(cè) 根腋型 —— 脫出位于神經(jīng)根前內(nèi)側(cè) 根前型 —— 脫出位于神經(jīng)根前側(cè) 4.極外側(cè)型 —— 脫出髓核位于椎管側(cè)壁或神經(jīng)根管處,（四）腰椎間盤突出癥狀,,（五）腰椎間盤突出臨床檢查,1.棘突間隙正中或

9、旁側(cè)壓痛并向下肢放射，壓痛點往往就是病變部位。2.直腿抬高試驗及加強試驗陽性。3.屈頸，壓頸及挺腹試驗陽性。4.膝腱、跟腱反射改變。,輔助影像學(xué)檢查,1.X線平片： 常規(guī)拍攝正側(cè)位片，必要時加照過伸過屈位片，左右斜位片。通過X光片來可疑判斷是否是腰突（只能懷疑，不能確診），通過CT，MRI來定量分析突出的嚴(yán)重程度。,,2.CT： 可清楚顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根，硬膜囊受壓移動的形象，同時可顯示椎板

10、及黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)增生肥大，椎管及側(cè)隱窩狹窄情況。,,3.MRI： 可顯示腰椎間盤退變時信號減弱，椎間盤突出的隆起型，破裂型和游離型，以及進入椎管髓核碎塊移動后的位置。,CT正常表現(xiàn),MRI,MRI,MRI,椎間盤脫出,椎間盤脫出（中央型）,椎間盤脫出（旁側(cè)型）,髓核游離,總結(jié)腰椎間盤突出癥的臨床診斷,根據(jù)詳細(xì)準(zhǔn)確的詢問病史及檢查，其診斷要點為：1.反復(fù)發(fā)作的腰腿疼病史，有間歇期，休息后可緩解，活動后加重。2.棘突間隙正

11、中或旁側(cè)壓痛及放射性下肢痛。直腿抬高試驗及加強試驗陽性。3.X線平片可顯示腰椎有無其他病變及先天性變異，是不可少的。4.CT或MRI所顯示的脫出部位與臨床檢查結(jié)果應(yīng)相一致。,（六）臨床治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥： 1.首次發(fā)病者：原則上均應(yīng)先行非手術(shù)療法，除非有明顯的馬尾神經(jīng)損害癥狀時。 2.癥狀較輕者：其病程可能持續(xù)時間較長，但髓核突出程度較輕。 3.診斷不明確者：常因多種疾患相混淆，難以早期明確診斷，多需通過

12、非手術(shù)治療，邊觀察，邊采取相應(yīng)的檢查措施以明確診斷。 4.全身或局部情況不適宜手術(shù)者。其他，包括有手術(shù)或麻醉禁忌癥，或拒絕手術(shù)者。,非手術(shù)方案,1.休息：屈髖屈膝側(cè)臥，兩腿間墊一軟枕，嚴(yán)格睡硬板床，促進脫出髓核還納：2.牽引及手法推拿3.藥物,微創(chuàng)療法,1.膠原酶 （國內(nèi)）2.木瓜凝乳蛋白酶（國外）3.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)4.椎間盤鏡技術(shù)5.消融術(shù)6.顯微鏡下椎間盤切除術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥,對于診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法

13、6-8周無效并影響工作和生活者。以馬尾神經(jīng)受累癥狀為重者。癥狀雖不嚴(yán)重，但久治無效，影響步行或劇烈活動，診斷明確者。有椎管探查手術(shù)適應(yīng)癥，包括伴有椎管狹窄者。,（七）結(jié)合咨詢遇到的問題,1.咨詢問診怎么問？2.咨詢過程中的病情怎么分析？3.危害性該怎么告訴？4.怎么跟患者講訴治療關(guān)鍵？5.一般網(wǎng)頁的治療技術(shù)是什么？,咨詢問診模板,1.腰部的固定按壓痛點是否明顯？2.是否有疼痛時沿著下腰部、臀部、大腿后方，小腿后外側(cè)，直達(dá)到足背

14、？3.彎腰的時候，腿方面的疼痛是否會加重？4.否感覺一根筋從腰椎脊柱通向下肢,放射性的疼痛感覺?,病情分析,腰椎間盤突出是髓核突出，纖維環(huán)變性，多數(shù)會壓迫從脊柱通往下肢的神經(jīng)，引起腰腿方面疼痛。,危害性,腰椎周圍分布著非常多，以及密集的神經(jīng)根，血管等，長時間的血管以及神經(jīng)刺激，容易引起神經(jīng)方面的不可逆損傷，不僅僅會出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重的會出現(xiàn)下肢神經(jīng)性肌肉萎縮，走路困難或者其他方面的并發(fā)癥。,治療的關(guān)鍵,治療的關(guān)鍵是需要消除腰椎周圍的

15、炎癥，讓髓核回縮，修復(fù)受損的纖維環(huán)，解除對周圍神經(jīng)根的壓迫，才能從根本上面將疾病徹底治好。,推廣的技術(shù),1.膠原酶 （國內(nèi)）2.木瓜凝乳蛋白酶（國外）3.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)4.椎間盤鏡技術(shù)5.高新氧化消融術(shù)6.顯微鏡下椎間盤切除術(shù)7.射頻靶點消融術(shù)8.多聯(lián)平衡復(fù)位療法9.S-PLDD,超微創(chuàng)髓核激光汽化減壓術(shù),另附好句子摘抄,腰椎盤只要不融合，就有復(fù)發(fā)的幾率，這是不可回避的一個問題，我總給患者講一個例子，這扇門如果沒有

16、把兩側(cè)固定住，總開總活動，早晚有一天門軸會出現(xiàn)問題，只是時間長短而已，很多人可能時間非常長，可能沒有等腰出現(xiàn)問題的時候，人已經(jīng)先老了，這樣挺好，這就一輩子沒有犯病，如果保養(yǎng)好，就不復(fù)發(fā)，關(guān)于保養(yǎng)這方面，我個人觀點，其實沒有必要為了非得保護腰，而喪失一些東西，因為我們會選擇跟病人做微創(chuàng)，他是可以進行一些勞動的，不影響你干活，只要你不是過于彎腰負(fù)重，天天不要抬東西，避免久坐，做時間長了，壓力就增加，再一個就是增加腰背肌的力量，防止腰背肌無力