腰椎間盤突出分析

1、腰椎間盤突出癥,和田地區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科陳滿濤,一.定義,由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。,腰椎間盤的解剖,,目前多數(shù)研究證明：纖維環(huán)表面有細小血管供應及竇椎神經(jīng)支配,腰椎生物力學,假如站位時椎間盤壓力100%坐位則為150%站立前屈為210%坐位前屈為270%故久坐及前屈負重者易患椎間盤突出癥,二.臨床表現(xiàn),常見于20~50歲男女比例4~6：1多

2、有彎腰勞動或長期坐位工作史首次發(fā)病常是半彎腰持重或突然扭腰過程中,臨床表現(xiàn),癥狀： 1.腰痛：最先出現(xiàn)，纖維環(huán)外層及后縱韌帶受刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的感應痛。 2.神經(jīng)根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)、足背放射。噴嚏、咳嗽時加重。早期痛覺過敏，以后感覺遲鈍。 3.馬尾神經(jīng)受壓：二便障礙、鞍區(qū)感覺異常。。,體征：,1、腰 椎 側(cè) 突：姿勢性代償畸形；2、腰部活動受限：前屈最明顯；3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘旁1c

3、m壓有坐骨神經(jīng)放射痛； 4、直腿抬高試驗及加強試驗：60度以內(nèi)為陽性。,查體及體征,1、腰 椎 側(cè) 突： 姿勢性代償 畸形；,查體及體征,2、腰部活動受限：前屈最明顯；3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛；,查體及體征,,4、直腿抬高試驗及加強試驗：60度以內(nèi)為陽性。,查體及體征,5.腹壓增高試驗陽性6.下肢后伸試驗陽性（患者下肢向后活動時訴下肢僵硬不適） 7.林納氏征陽性（將髖關節(jié)和膝關節(jié)均置于90

4、度狀態(tài)，在將膝關節(jié)伸直到180度，在此過程中患者下肢后方出現(xiàn)放射性疼痛）8.足拇趾背屈或跖屈力減弱或消失,腰4~5間突出為足大趾背屈力減弱或消失。腰5-骶1間突出，則出現(xiàn)趾跖屈力減弱或消失。,腰椎間盤突出壓迫所支配神經(jīng)的表現(xiàn),三.病因、病理,（一）病因1、椎間盤退變（主因）： 成人椎間盤無血液供應（纖維環(huán)表層有少量血供） 營養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90％、80％隨年齡逐漸遞減）

5、 髓核蛋白多糖↓ 髓核 膠原纖維 ↑ 彈性（張力） ↓ H2O↓ 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、 囊樣變,病因、病理,腰突癥的病理機制復雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關系

6、有關。1. 好發(fā)部位：＞ 90％下兩個椎間隙 原因：下兩個間隙勞損重、退變多 L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl） 力學因素 向前突出（經(jīng)骨突出）

7、 后外/后突出（臨床主要類型）,病因、病理,單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)根受壓只限 于一側(cè)后外/后突出 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓 中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀,四.診斷,病史癥狀體征X線片上相應神經(jīng)節(jié)段有椎盤退行性表現(xiàn)，可作出

8、初步診斷。脊髓造影、CT、MRI、椎間盤造影等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。但不能僅依據(jù)CT、MRI而診斷,影像學表現(xiàn)（一）,腰椎間盤突出的X線片提示：脊柱側(cè)彎,影像學表現(xiàn),腰椎生理彎曲消失椎間隙變窄,影像學表現(xiàn)（CT）,正常,膨出,MRI：椎間盤退行性變，并向后突出,MRI：巨大中央型突出,MRI：后外方突出壓迫神經(jīng)根,五.鑒別診斷,(一)與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別1.

9、腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無根性痛表現(xiàn)2.第3腰椎橫突綜合癥：無根性痛表現(xiàn)，局部壓痛3.椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：腰椎前凸增加，X線片可證實。4.腰椎結核或腫瘤：X光可見骨質(zhì)破壞，核素可見異常濃聚。,鑒別診斷,與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別1.神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進展緩慢，進行性，通常無外傷史。椎弓間距及椎間孔擴大，MRI、脊髓造影、CT可證實2.椎管狹窄癥：主訴多，體征少，間歇性跛行，騎車不受限。MRI、

10、脊髓造影、CT可證實,鑒別診斷,與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別1.梨狀肌綜合征：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動后加重，休息后緩解。無腰痛癥狀，臀部肌萎縮，可及肌肉條索。2.盆腔疾?。簾o腰部癥狀髖關節(jié)外展外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀，神經(jīng)定位癥狀不明顯，盆腔CT等可確診。,六.治療,分保守治療與非保守治療保守治療： 指征：年輕初發(fā)病程短 單純癥輕無狹窄 ？只要是腰椎間盤突出癥，在患者病情允許的前提下均

11、可先行保守治療，臨床是否可行。,保守治療,(1)絕對臥床休息。（平板床）(2)持續(xù)牽引：減少（輕）間盤壓力，增加椎間隙和椎管容量。(3)針灸理療：解除肌肉痙攣，減輕椎間盤壓力。,保守治療,(4)非甾體鎮(zhèn)痛藥和肌松劑。（英太青）(5)骶管封閉: 減輕神經(jīng)根周圍炎癥、粘連。(6)圍腰保護。(7)腰背肌鍛煉：“自身支具”(8)推拿按摩。,結合我科特色,針灸理療：急性腰痛的針灸療法針灸治療急性腰扭傷的治療原則。急性腰扭傷常因腰部肌

12、肉、韌帶等軟組織損傷而致氣血淤阻、經(jīng)脈不通。故其治療大法，當疏通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，平調(diào)陰陽。,根據(jù)急性腰扭傷患者疼痛之部位，病位當在督脈、足太陽和足少陽經(jīng)脈。,急性腰痛,方法一：選用穴位：百會穴。針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者俯伏坐位，待患者有酸脹感后大幅度上下提插，強刺激約1分鐘后，囑患者站起緩緩活動，運動腰部。如果仍然活動不了，5分鐘后，再強刺激一次，一般在刺激一次時腰部就有熱脹感覺，疼痛消失，功能改善，奏效后留針10分鐘，針畢用消毒

13、干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日針刺1次，囑患者少活動，平臥硬板床休息。,急性腰痛,方法二：腰痛點穴（標準定位：手背，第2.3掌骨和第4.5掌骨之間，腕橫紋與第一掌指關節(jié)連線中點）針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者坐位，待患者有酸脹感后大幅度上下提插，強刺激約1分鐘后，囑患者站起緩緩活動，運動腰部。如果仍然活動不了，5分鐘后，再強刺激一次，一般在刺激一次時腰部就有熱脹感覺，疼痛消失，功能改善，奏效后留針5-10分鐘，針畢用消毒干棉球壓迫穴

14、位片刻，以防出血。每日針刺1次，囑患者少活動，平臥硬板床休息。,急性腰痛,方法三：選用穴位：腎俞、環(huán)跳、承山、后溪、人中、腰痛。針刺方法：常規(guī)皮膚消毒，患者應仰臥位。除人中外，均取兩側(cè)，用瀉法，留針15分鐘，其間運針4次?！I俞針后加灸。針畢用消毒干棉球壓迫穴位片刻，以防出血。每日一次。,急性腰痛,方法四：選用穴位：閃電穴(尾骨尖旁開6寸，再直下1寸處取穴，環(huán)跳穴旁開約1寸處)，左右各一穴）、阿是穴。患者直立，面向床，靠在床邊雙手支

15、撐于床上，上身前屈，雙腿直立，術者站在身后。針刺方法：選好穴后局部常規(guī)消毒，3寸毫針直刺1至2寸深行針，強烈提插捻轉(zhuǎn)，有針感向上向下擴散，較好直達腰部或足跟部，強度以患者能耐受為度。得氣后不留針，起針后，令患者活動腰部，頻率由慢到快，幅度由小到大，使腰部肌肉逐漸放松。當時見效，明顯感到輕松。如果還有腰部疼痛，可找腰部阿是穴針之，不留針。針后囑患者避免固定體位長時間坐或站立。,針灸治療的常用穴位,1.三焦俞：第一腰椎棘突下，旁開1.5寸

16、。    2.腎俞：第二腰椎棘突下，旁開1.5寸。    3.氣海俞：第三腰椎棘突下，旁開1.5寸。    4.大腸俞：第四腰椎棘突下，旁開1.5寸。    5.關元俞：第五腰椎棘突下，旁開1.5寸。    6.八髎：第一、二、三、四骶后孔中（分別稱為上髎、次髎、中髎、下髎）。

17、    7.秩邊：第四骶椎下，旁開3寸。    8.委中：腘窩橫紋中央。    9.承山：腓腸肌兩肌腹之間凹陷的頂端。   10.陽陵泉：腓骨小頭前下方凹陷中。   11.腰陽關：第四腰椎棘突下。   12.命門：第二腰椎棘突下。   13.阿是穴：腰部壓痛

18、點。,選穴及配穴（一）,選穴及配穴原則，辨陰陽虛實的基礎上，結合八脈交會穴，四總穴以及所屬經(jīng)絡的井、滎、輸、經(jīng)、合來選穴。以腰肌勞損為主：取方：腎俞、大腸俞、委中、陽陵泉。上腰痛加命門；下腰痛加腰陽關。中等刺激用平補平瀉手法，留針20-30分鐘，每日一次。,選穴及配穴（二）,以腰椎間盤突出為主：方一：腰夾脊、阿是穴、命門、腎俞、八髎、陽陵泉、委中、承山等，每次取4-6穴、強刺激后留針20-30分鐘，每日一次。方二：腰夾脊、阿是

19、穴、命門、秩邊、承山。先針刺阿是穴，得氣后強刺激，使針感向下放射至足底。再提插3~4次，出針。再刺秩邊、承山留針20-30分鐘。隔日一次。,選穴及配穴（三）,以腰三橫突綜合征為主取穴：腰陽關、阿是穴、委中。中等程序刺激平補平瀉，留針20-30分鐘，每日一次。,選穴及配穴（四）,以腰椎管狹癥為主取方：命門、腎俞、大腸俞、秩邊，緩慢進針；補法為主，刺激較小，留針20分鐘，隔日一次。,非保守治療,椎板切除、椎間盤摘除經(jīng)皮椎間盤摘除椎間

20、盤鏡髓核化學溶解必要時椎間融合,手術指征：①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)保守治療無效。②首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位。③出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀。④中年病人，病史較長，影響工作或生活者。⑤病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出。⑥對保守治療有效，但癥狀反復發(fā)作

21、且疼痛加重。⑦椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。,總結,不要因為CT（MRI）報告椎間盤突出（膨出），而認為自己得了椎間盤突出癥，只有椎間盤突出并有相應的臨床癥狀，才能診斷椎間盤突出癥不能因為有腰痛而認為自己得了椎間盤突出癥，因為腰痛原因復雜,總結,不能認為椎間盤突出越明顯其癥狀就越嚴重，因為腰間盤突出引起腰腿痛的機制復雜不能認為椎間盤突出越明顯就越需要手術，因為腰間盤脫出的脫出組織可自行吸收,總結,因為椎間盤突出癥的患者癥

22、狀反復，發(fā)作期及緩解期交替，所以很難評判哪一種保守治療療效最佳（沒有經(jīng)過治療，患者癥狀也可能自然緩解）。這也是椎間盤突出癥保守治療方法這么多的原因。,七.預防,由于腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎上受到積累傷力所致，而積累傷又是加速退變的重要因素，故減少積累傷非常重要。1.長期坐位者：2.長彎腰勞動者：3.治療后病人：尤應注意工作姿勢，腰背肌鍛煉，避免腰部損傷,“防治結合，預防為主"的思路,加強腰腿痛的科普宣傳 。糾正

23、不良體位、姿勢 。90％腰腿痛患者 是由于工作或生活中長期不注意適當體位、姿勢或用力不當所致。 注意護腰，減少外傷經(jīng)常腰部負重的工作者，最好使用防 護用具，加強腰部保護。,糾正患者的就醫(yī)觀念,對于腰椎間盤突出癥患者，能重視自我保健，如有腰部扭挫傷或 久坐、久站而出現(xiàn)腰痛、腰酸、腰部脊柱側(cè)彎畸形或有下肢反射痛， 應盡早到醫(yī)院就診于骨科醫(yī)師，如早期能做出準確的診斷，在醫(yī)師的 指導下進行系統(tǒng)的治療(或門診服藥、理療牽引、休息、加強腰部功

24、能保護，或住院持續(xù)牽弓l等)，對于初發(fā)的患者是可以治愈的。因此 對于腰椎聞盤突出癥患者，初發(fā)者或癥狀較輕者，積極早期中醫(yī)保守 治療效果是肯定的，往往患者難于做到早期診斷及早期治療。,腰椎問盤突出癥治愈后防止復發(fā)應注意如下三項：,首次發(fā)作應徹底治愈，愈后3個月至半年內(nèi)，應避免重體力 勞動，劇烈體育運動和日常生活中彎腰搬提重物； 堅持腰背肌練功和逐步進行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉， 如做廣播操、打太極拳、慢跑等； 常服用補腎壯筋骨的中藥