醫(yī)藥衛(wèi)生]前列腺癌放射治療規(guī)范

1、前列腺癌治療規(guī)范,,前列腺癌發(fā)病概況前列腺癌治療方案選擇的重要參考指標(biāo)前列腺癌的治療原則與前列腺癌放射治療有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2010年前列腺癌NCCN指南介紹前列腺癌放射治療技術(shù)及進展,前列腺癌發(fā)病情況,前列腺癌是男性生殖泌尿系常見的惡性腫瘤之一，在美國，前列腺癌發(fā)病率占男性腫瘤第一位,發(fā)病率高達100/10萬以上，死亡率占第二、三位。中國前列腺癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。在中國男性腫瘤中，前列腺癌發(fā)病率居第11位，死亡率居第

2、16位。目前中國前列腺癌發(fā)病率正在不斷升高。,前列腺癌治療方案選擇的重要參考指標(biāo),前列腺癌的臨床分期組織學(xué)分級(G) 預(yù)期壽命預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)(綜合前幾項內(nèi)容）,2010年NCCN指南采用2002年AJCC TNM 分期標(biāo)準(zhǔn),Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1臨床隱性腫瘤，既不能觸及，影像學(xué)也無法發(fā)現(xiàn)T1a切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌，腫瘤體積≦前列腺組織的5%T1b切除前列腺組織中病理發(fā)現(xiàn)癌，腫瘤體積﹥前列腺組織

3、的5%T1c 腫瘤經(jīng)穿刺活檢證實（例如，由于PSA升高）T2 腫瘤局限于前列腺*T2a腫瘤累及一葉的一半或更少T2b腫瘤累及一葉的一半以上但僅累及一葉T2c腫瘤累及兩葉 T3腫瘤突破前列腺被膜**T3a單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜受侵T3b精囊受侵T4腫瘤固定或除精囊外還侵犯臨近其他器官：膀胱頸部、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁,病理（pT）,沒有pT1分級 pT2 局限于前列腺內(nèi)  pT2a

4、0; 腫瘤侵犯前列腺一葉的一半或更少  pT2b 腫瘤侵犯前列腺一葉而且多于一半  pT2c 腫瘤累及前列腺兩葉pT3 前列腺外侵犯  pT3a 單側(cè)或雙側(cè)前列腺包膜侵犯**   pT3b精囊侵犯pT4侵犯膀胱或直腸,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,NX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個） 病理 (N)

5、pNX 無區(qū)域淋巴結(jié)標(biāo)本pN0 無陽性的區(qū)域淋巴結(jié)pN1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個）,遠處轉(zhuǎn)移（M）,MX 遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移 M1a 非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 骨轉(zhuǎn)移 M1c 其他部位遠處轉(zhuǎn)移,2002年AJCC TNM分期,Ⅰ期： T1a N0 M0 G1Ⅱ期 T1a N0 M0 G2-4； T1b-c N0 M

6、0 任何G； T1-2 N0 M0 任何G；Ⅲ期： T3 N0 M0 任何G Ⅳ期： T4 任何N M0 任何G； 任何T N1 M0 任何G； 任何T  任何N M1 任何G,組織學(xué)分級(G),GX 分級無法評估G1 高分化（輕度間變） （Gleason評分 2-4 ）G2 中分化（中度間變） （Gleason評分 5-6

7、）G3-4 低分化/未分化（重度間變） （Gleason評分7-10）,解剖和淋巴引流,膀胱,直腸,恥骨,前列腺,,淋巴引流,,前列腺癌臨床病理特征與淋巴結(jié)陽性率,臨床病理特征 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(%),臨床分期T2 10-25%T3 42-60%PSA10 ng/ml 63%Gleason2-4分

8、 15%5-7分 40%8-10分 60%,預(yù)后分組及其標(biāo)準(zhǔn),Gleason分級對預(yù)后的影響T1-2前列腺癌臨床隨診觀察結(jié)果,不同年齡的預(yù)期壽命,前列腺癌外科治療原則 盆腔淋巴結(jié)清掃（PLND）,廣泛盆腔淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率是局限性淋巴結(jié)清掃的兩倍.廣泛淋巴結(jié)清掃可以獲得更準(zhǔn)確的臨床分期，治愈有微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，因

9、此推薦廣泛 PLND.可以采用剖腹、腹腔鏡技術(shù)和機器人技術(shù)施行廣泛淋巴結(jié)清掃。（當(dāng)轉(zhuǎn)移的可能性小于2%時，可以不采用廣泛淋巴結(jié)清掃）,前列腺癌外科治療原則根治性前列腺切除,手術(shù)指征：對可以完全切除的局限性前列腺癌，沒有嚴(yán)重合并癥，且預(yù)期壽命在10年以上者。腹腔鏡下和機器人輔助的前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)開展，對技術(shù)熟練者，效果和普通剖腹手術(shù)相當(dāng)。 對于外照射后、近距離治療、冷凍手術(shù)后局部復(fù)發(fā)而無遠處轉(zhuǎn)移的患者，可以選擇性手術(shù)，但合并癥

10、如尿失禁、勃起功能喪失、吻合后狹窄，等，發(fā)生率高。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治療(ADT),不鼓勵在根治性前列腺癌切除術(shù)前采用新輔助ADT治療。在放射治療前、療中、療后采用ADT治療可以延長病人的生存期。除了高?；颊咄?，放射治療后輔助雄激素阻斷治療并非標(biāo)準(zhǔn)治療。小體積、高分級的前列腺癌可以考慮使用4-6個月的雄激素阻斷治療，不必使用2-3年。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則臨床局限期前列腺癌的雄激素剝奪治

11、療(ADT),迄今，一項最大的采用高劑量（150mg）抗雄激素單藥bicalutamide治療前列腺癌的隨機試驗表明，抗雄激素治療推遲的疾病的復(fù)發(fā)，而沒有改善生存。還需要進一步隨訪。淋巴結(jié)陽性前列腺癌根治術(shù)后立即并持續(xù)應(yīng)用雄ADT，與推遲應(yīng)用相比，顯著延長總生存期。提示對淋巴結(jié)陽性者應(yīng)盡早給予雄激素剝奪治療。隨著ADT應(yīng)用時間的延長，副作用也增加。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則進展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）ADT治療的時機,對僅有PSA升

12、高的患者，使用ADT的時間受PSA速率、病人焦慮程度、還有雄激素阻斷近期和長期副作用等因素的影響。 這部分患者中的大部分最終死于腫瘤，他們的預(yù)后與PSA水平，PSA變化速度（如PSA倍增時間）、最初的臨床分期、分級、根治性治療時PSA水平。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則進展期（PSA復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移）雄激素阻斷治療的時機,早期雄激素阻斷的效果可能優(yōu)于延遲雄激素阻斷。對PSA大于50ng/ml ,和/或PSA倍增時間短，但預(yù)期壽命長者，應(yīng)鼓勵盡

13、早接受ADT治療。對于有腫瘤相關(guān)的癥狀或有明顯的轉(zhuǎn)移時，應(yīng)該立即使用ADT治療。早期使用ADT可以推遲轉(zhuǎn)移癥狀的出現(xiàn)，但是否能延長生存期還不清楚。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則最佳雄激素阻斷治療模式,LHRH拮抗劑（藥物去勢）和雙側(cè)睪丸切除術(shù)（外科去勢）療效相等。對于轉(zhuǎn)移者，聯(lián)合雄激素阻斷（藥物或外科去勢加抗雄激素治療）并不比單獨去勢治療效果好。對于明顯有轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，抗雄激素治療應(yīng)該在應(yīng)用LHRH拮抗劑之前或聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)

14、用至少7天，以防應(yīng)用LHRH拮抗劑導(dǎo)致睪丸激素的反跳產(chǎn)生癥狀。,前列腺癌的內(nèi)分泌治療原則最佳雄激素阻斷治療模式,單獨用抗雄激素的效果不如藥物和外科去勢，不予推薦。沒有臨床資料支持使用三聯(lián)雄激素阻斷（finasteride, dutasteride和聯(lián)合雄激素阻斷。間斷性使雄激素阻斷治療，與持續(xù)雄激素阻斷相比可能會減少副作用而不降低生存率。但前者長期效應(yīng)還不清楚。如果患者經(jīng)藥物或外科去勢后血清中睪丸激素沒有得到足夠抑制（低于50n

15、g/dl），可以考慮另加內(nèi)分泌治療（用雌激素、抗雄激素、類固醇激素）。,前列腺癌的化學(xué)治療原則,對去勢后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的前列腺癌，可以考慮化療。基于III期臨床實驗資料，每三周一個療程的多西紫杉醇和強的松可作為一線治療方案。替換方案可以采用三周一療程的多西紫杉醇聯(lián)合estramustine，或三周一療程米托蒽醌聯(lián)合強的松方案。有兩個III期臨床研究證明以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案可以使晚期前列腺癌延長生存。,前列腺癌的化學(xué)治療原則,SWO

16、G 9916試驗：比較多西紫杉醇加estramustine和米托蒽醌聯(lián)合強的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇和米托蒽醌組的中位生存期分別是17個月和15.6個月（P=0。01）。TAX 327試驗：比較多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌聯(lián)合強的松的療效，結(jié)果：多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌組的中位生存期分別是19.2個月和16.3個月（P=0。009）,前列腺癌的化學(xué)治療原則,只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延長生存，化療的期限應(yīng)權(quán)衡

17、療效和毒性反應(yīng)。先前的實驗中，患者可以接受多達10個周期的以多西紫杉醇為基礎(chǔ)方案的化療，直到病情進展或限制性毒性出現(xiàn)。PSA升高不應(yīng)該可作為評價進展的唯一指標(biāo)，還應(yīng)參考臨床和放射影像學(xué)指標(biāo)。,前列腺癌的化學(xué)治療原則,應(yīng)鼓勵泰素類治療失敗的病人參加臨床實驗。米托蒽醌的作用有限，迄今沒有含該藥的方案化療能改善生存期，提高生活質(zhì)量。如果沒有證據(jù)表明以前用多西紫杉醇治療病情進展，復(fù)發(fā)時可以再次嘗試該方案。去勢復(fù)發(fā)的前列腺癌如果發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，推

18、薦每3-4周使用一次唑萊磷酸，以預(yù)防骨折和其他骨并發(fā)癥。出現(xiàn)并發(fā)癥需要手術(shù)或放射治療。對去勢復(fù)發(fā)的前列腺癌，唑萊磷酸使用的最適宜期限尚未確定。,前列腺癌的化學(xué)治療方案,雌莫司汀+多西他賽方案雌莫司汀280-300mg/次，2次/d, d1-5；多西他賽(Doc)75 mg/m2，d1,iv,qtt,每3周重復(fù). 奧沙利鉑 +米托蒽醌 方案奧沙利鉑 200 mg +5% G.S 500ml，靜滴，第1天米托蒽醌

19、(Mitoxantrone) 5～10mg/m2，靜滴，連用3～5天。,前列腺癌的化學(xué)治療方案,多西他賽+強的松方案泰素帝 60mg+ 5% G.S 500ml，靜滴 1h以上；每周1次，連用3次?；駾oc 75mg/m2，每3周1次。PDN 5mg,2/d,d1-21,口服，每21天重復(fù)。 多西他賽+卡培他濱方案泰素帝 36mg/m2，w,iv,qtt,d1,8;卡培他濱 1250 mg/m2/d，分2次口

20、服，d5-18;每4周重復(fù)。,前列腺癌的放射治療原則外照射,對低?；颊?，75-79Gy/36-41分次，常規(guī)分割，照射前列腺±精囊腺。對中高危者，78---80+ Gy 可提高控制率。對高危患者，應(yīng)采用盆腔淋巴結(jié)照射，同時采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療2--3年。對中危者，全盆腔淋巴結(jié)照射，同時采用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個月。,前列腺癌的放射治療原則外照射,低?；颊卟恍枰邮芘枨涣馨徒Y(jié)照射或雄激

21、素阻斷治療。應(yīng)采用IGRT， 電子影像靶區(qū)追蹤系統(tǒng)等提高前列腺癌擺位和治療精度。對所有病理特征不佳，可檢測PSA，但無遠處轉(zhuǎn)移者可給予輔助性或挽救性放射治療。,前列腺癌的放射治療原則近距離治療,對低危患者，可采用單一的永久性近距離治療。對中度危險者：近距離治療+外照射（40—50Gy）+用新輔助或同期或輔助雄激素阻斷治療4—6個月；對高?；颊撸话悴恢鲝堄谰眯越嚯x治療，但部分患者近距離照射+外照射+雄激素阻斷，可能有效。,前

22、列腺癌的放射治療原則近距離治療,腫瘤過大或過小，膀胱出口處梗阻，或以前經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，等使得近距離治療困難?？刹捎眯螺o助雄激素阻斷治療縮小腫瘤后再近距離治療。植入治療后需要進行計量學(xué)評估，保證插植質(zhì)量單純近距離治療的劑量推薦：碘-125， 145Gy； 鈀-103 125Gy。 如果在外照射40—50Gy后補量照射，碘-125和鈀-103的劑量分別為110Gy和100Gy。,姑息放射治療,非脊柱骨轉(zhuǎn)移，可一次性800

23、cGy， 或3000cGy/10次 廣泛骨轉(zhuǎn)移，可采用放射性同位素 鍶-89 釤-153，姑息治療。,與前列腺癌放射治療有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,一、前列腺癌放射治療劑量的研究二、前列腺癌術(shù)后輔助放射治療與單純 手術(shù)的比較三、前列腺癌放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療 的研究,前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究,前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-1: M.D. Anderson,112

24、7例入組,其中大野照射46Gy后,改盒式4野照射,總劑量60-70Gy 共994例,該3D-CRT 6野照射,總劑量74-78Gy共161例按總劑量分為三組 ≤ 67 Gy ; >67-77 Gy ; >77 Gy 沒有接受新輔助或輔助抗雄激素治療中位隨訪51.8個月 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 ,1;48(2):5

25、07-12.,結(jié)果,全組低,中,高劑量組4年無生化失敗率分別為54%, 71%, and 77% (p 67-77Gy，無論療前PSA水平,T分期, Gleason 評分如何,劑量和生化控制率正相關(guān)當(dāng)劑量從>67-77Gy遞增到>77Gy ,只有PSA ?10ng/ml者,能從劑量增加中獲益,其他如T1/T2 and Gleason 2-6 分有獲益趨勢.,療前PSA>10 ng/ml、T1/T2 的中和高劑量組的4

26、年生化控制率分別為61% 和 93% .中等危險因素的患者,在60-78Gy劑量范圍內(nèi),4年生化控制率,與劑量呈很強的線性關(guān)系.,劑量 (Gy),%局部控制率,Levegrun S, 2000,MSKCC: 前列腺癌,照射劑量(Gy),照射劑量和局部控制率曲線,前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-2,MDACC: 隨機分組研究,前列腺癌照射劑量對生存率的影響-3,月(治療后),Pollack A, et al. IJROBP,

27、53:1097, 2002,6年無失敗生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%,前列腺癌放射治療劑量效應(yīng)研究-3(Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose-escalation trial for prostate cancer.),,301 patients T1b to T3,,randomized,,70 Gy,78Gy,median follo

28、w-up is now 8.7 years.,PSA failure , clinical failure, distant metastasis, disease-specific, and overall survival complication rates at 8 years post-treatment.,,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):67-74.,,

29、v,,,,,PROG 95-09: 5年bNED,前列腺癌照射劑量對生存率的影響-4,Zietman AL, et al. JAMA, 294:1233-1239, 2005,What dose of external-beam radiation is high enough for prostate cancer?,1,530 men 3D-CRTfour isocenter dose groups:

30、 or =80 Gy n = 367 endpoints : freedom from biochemical failure (FFBF) freedom from distant metastases (FFDM) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul 1;68(3):682-9,,,,前列腺癌提高照射劑量與療

31、效,局部晚期前列腺癌的術(shù)后 輔助性放射治療,前列腺癌輔助放射治療與單純手術(shù)的比較研究,當(dāng)腫瘤范圍超出前列腺時(T3期，浸透包膜，切緣陽性和/或侵犯精囊)，就可能發(fā)生局部控制失敗。多項回顧性研究表明，術(shù)后放療可以改善這部分病人的盆腔腫瘤控制率，并可降低前列腺癌局部復(fù)發(fā)率和生化復(fù)發(fā)率，但多數(shù)研究結(jié)果是患者總生存率沒有提高.,EORTC 22911 研究,結(jié)果:1. 切緣陽性是最強的術(shù)后立即放射治療的指證.第5年時,對于切緣陽性者,術(shù)后

32、立即放療可以在1000例患者中預(yù)防291起事件,而切緣陰性者,只預(yù)防88起. (J Clin Oncol. 2007 Sep 20;25(27):4178-86),1,005 例 pT3 and/or 切緣(+),隨機分組,,等待觀察 (503例),常規(guī)輔助放療(502例),,,. 這項研究結(jié)果提示:對于切緣陰性的前列腺癌患者,術(shù)后即刻進行輔助放射治療可能是不必要的.可以隨訪觀察,必要時再考慮放射治療

33、.,美國一項隨機多中心臨床研究觀察輔助放射治療對于pT3N0M0前列腺癌的價值 NCT00394511,觀察指標(biāo):無遠處轉(zhuǎn)移生存、 PSA 失敗率 無復(fù)發(fā)生存率、總生存率無需內(nèi)分泌治療術(shù)后并發(fā)癥 [ JAMA. 2006 Nov 15;296(19):2329-35 ],425例前列腺根治術(shù)后(pT3N0M0),隨機分組,,密切觀察(2

34、11例),局部外照射60~64Gy (214例),,,,,局部晚期施行前列腺根治性手術(shù)的患者，輔助性放射治療可以明顯降低PSA和實體瘤的復(fù)發(fā)率，雖然沒有明顯提高無遠處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率 。,前列腺癌放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療,放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療與單純放射治療的比較研究,RTOG 85-31研究顯示，放療后接受LHRH-a 輔助治療的局部晚期前列腺癌患者總生存率、無病生存率明顯高于單純放射治療,而遠處轉(zhuǎn)移率及局部治療失

35、敗率均明顯低于單純放療者。EORTC 22893 研究表明,放療加內(nèi)分泌治療的患者8年總生存率均顯著高于單純放療者。,AST : androgen suppression therapy.,單純放療,放療+ AST(6個月),,,randomized to,中位隨訪 7.6 年,,74例 死亡,單純放療 44,放療 + AST 30,,206例病灶局限但有不良預(yù)后因素的前列腺癌,JAMA. 2008 Jan 23;

36、299(3):289-95.,對于沒有或有輕微合并癥的患者，隨機入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率明顯增加(31 比11， P < .001)。有中到重度合并癥患者，隨機入單純放射治療組，與放射+AST組相比，死亡率沒有明顯增加（13 比19 ， P = .08).對于局限但有不良預(yù)后者，放射治療+6個月的內(nèi)分泌治療，可以 增加總生存期。（有中到重度合并癥者除外）,RTOG 85-31,86-10,and 92-

37、02研究遠期毒性總結(jié).,入組2922例局部晚期或高危前列腺癌。放療加內(nèi)分泌治療與單純放療進行比較中位隨訪10.3年 采用RTOG 晚反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評價胃腸道和泌尿系統(tǒng)3級以上毒性反應(yīng)。 (Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Feb 1;70(2):437-41 ),,,,多因素分析顯示，年齡70歲以上，所有3級以上晚期毒性反應(yīng)（作治療類型調(diào)整）都明顯減少[HR] = 0.78, p

38、= 0.0476) 。放射治療聯(lián)合短期內(nèi)分泌治療與單獨放療相比，3級胃腸道和泌尿生殖道及其他反應(yīng)都明顯減少(p 值分別為0.00006、0.0037、0.0127)。放射治療聯(lián)合長期內(nèi)分泌治療與單獨放療相比，僅3級泌尿生殖道反應(yīng)明顯減少(p = 0.023)。 放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療安全有效！,鑒于內(nèi)分泌治療給患者帶來如此多益處，早在2005年EAU指南就推薦，放療同時行內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療，可提高局部進展性前列腺癌患者

39、總生存率。,2010年前列腺癌NCCN 指南簡介,,,,,,,,,,,,,,,,,,,前列腺癌放射治療方法及技術(shù)進展,常規(guī)模擬定位技術(shù)下的常規(guī)放射治療三維適形放射治療（3D-CRT）調(diào)強適形放射治療（IMRT）影像引導(dǎo)的放射治療（IGRT）質(zhì)子治療,常規(guī)外照射,常規(guī)模擬定位 前列腺中心點通常位于體中線恥骨聯(lián)合上緣下1cm。 前列腺照射野 ：前后野和兩側(cè)野四野照射法射野上界：Foley球囊上2cm 射野下界

40、：肛門括約肌下緣，即坐骨結(jié)節(jié)下緣側(cè)野前界位于恥骨骨皮質(zhì)后緣，后界包括直腸前壁后6-10mm，但需避開直腸后壁。前后野兩側(cè)界常為射野中心各旁開3.5-4.0cm。,盆腔照射野---前后野和兩側(cè)野四野照射法,上界: 骶1上緣下界: 坐骨結(jié)節(jié)下緣前后野側(cè)界：位于真骨盆緣外1.5-2.0cm，但射野上下方向上擋鉛以盡量保護部分骨髓。側(cè)野前界： 恥骨聯(lián)合前緣，側(cè)野后界上方： S2/S3之間，側(cè)野后界下方： 直腸

41、中部可做紋身標(biāo)明前野和側(cè)野射野中心。使用整體擋鉛或多葉光柵（MLC）適形。,常規(guī)照射劑量,典型的常規(guī)外照射計劃為四野等中心每日照射劑量1.8-2.0Gy，每周5次，每天照射四野?？倓┝?5-70Gy/7-8周。如果做全盆腔照射，照射劑量為45-50Gy/5周，然后縮野照射前列腺，補量20-25Gy。受前列腺周圍直腸和膀胱的限制，常規(guī)照射時，前列腺的照射劑量通常不超過70Gy。,三維適形放療和調(diào)強適形放療,治療體位 ：仰臥或俯臥

42、位，體膜固定。前列腺位置受直腸和膀胱體積影響 有人建議每次模擬定位和治療時排空膀胱和直腸，以減少前列腺的活動。 但也有人建議充盈膀胱和直腸，以盡量保護正常組織。,三維適形放療和調(diào)強適形放療,CT模擬定位 在體位固定后做CT模擬掃描，CT顯像可以準(zhǔn)確的顯示前列腺和周圍正常組織/器官，根據(jù)射野內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的CT密度，計算劑量分布。,靶區(qū)定義,腫瘤靶區(qū)（GTV）：指在通過臨床檢查、CT或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的大體腫瘤。前列腺癌為多

43、灶性，靶區(qū)需包括整個前列腺及其包膜。因此，常直接勾畫CTV，不需勾畫GTV.臨床靶區(qū)（CTV）定義為GTV加上可能受侵的亞臨床病灶。前列腺癌常為多灶性，且多侵犯兩葉，15%-66%的臨床T1和T2病變，在根治性前列腺切除術(shù)后證實有包膜侵犯，或合并前列腺周圍組織侵犯。因此，CTV應(yīng)包括整個前列腺及其包膜。,靶區(qū)定義,勾畫CTV需要注意的問題局限于前列腺癌的T1-2期，前列腺包膜外浸潤的平均距離為2mm，范圍為0.5-12mm。預(yù)后中

44、等或預(yù)后不良的局限期前列腺癌，精囊受侵的幾率明顯增高，CTV需包括精囊。低?；蛑形＞窒奁谇傲邢侔┑腃TV不需要包括盆腔淋巴結(jié)引流區(qū),靶區(qū)定義勾畫CTV需要注意的問題,對于高危的病人 如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性>15%，或者T2c-T4期并且Gleason評分>=6分的局限期前列腺癌病人，CTV可以考慮盆腔淋巴結(jié)預(yù)防照射。前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，主要的轉(zhuǎn)移部位包括髂外、髂內(nèi)和骶前淋巴結(jié)，盆腔野可包括這些淋巴引流區(qū)。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

45、的前列腺癌（T0-4N1M0）,預(yù)后差 。,靶區(qū)定義,PTV ：前列腺的運動受到膀胱和直腸的充盈狀態(tài)、呼吸運動和治療體位的影響。受直腸和膀胱充盈度的影響，前列腺的運動主要在前后和上下方向，而左右方向的運動幅度較小。,靶區(qū)定義,前列腺在各方向上的運動距離 前后方向運動距離： 1.5-4.1mm 左右方向運動距離： 0.7-1.9mm 上下方向運動距離： 1.7-4.5mm精囊運動要大于前

46、列腺運動，運動距離： 前后方向：3.8-7.3mm 上下方向：3.5-5.5mm 左右方向：1.7-3.2mm,靶區(qū)定義--PTV到CTV的距離,各單位需要分別測量自己的擺位誤差，根據(jù)照射時直腸和膀胱的充盈狀態(tài)，決定本單位從CTV到PTV的外放范圍，才能使腫瘤得到準(zhǔn)確的治療。如果未測定，可參考上述數(shù)據(jù)，PTV需要在CTV外放10mm，由于前列腺后方為直腸，直腸前壁多包括在靶區(qū)內(nèi)，為減少直

47、腸照射劑量，PTV在后方僅放5mm。,總劑量,總照射劑量根據(jù)臨床分期和預(yù)后因素決定，劑量范圍：DT 70—80 Gy。局部晚期前列腺癌應(yīng)給予較高的照射劑量。如果做全盆腔照射，照射劑量為45-50Gy/5w，然后縮野照射前列腺，補量25-30Gy。,目前已經(jīng)普遍采用三維適形（3D-CRT）和調(diào)強適形放射治療（IMRT）技術(shù)。2010年NCCN指南建議：當(dāng)劑量≥78Gy時，采用影像引導(dǎo)的放射治療技術(shù)（IGRT），并且每天均采用IGRT,

48、 以保護正常組織的安全。,正常組織耐受劑量,正常器官 體積 劑量,膀胱 50% <60 Gy直腸 50% <50-60 Gy 25% <70 Gy股骨頸 5% <50 Gy,,,,前列腺癌不同照射劑量分割的研究,入組條件2006.6--2008.6: 37例 病理證實前列腺癌 T1-4, N+/-, M0/1調(diào)強放

49、療單次劑量2.3-2.8 Gy, 26例2.7 Gy病例數(shù)：37例,前列腺癌大分割照射,房輝等, 中華放射腫瘤雜志, 2009,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,正常器官照射劑量,前列腺癌大分割照射,房輝等, 中華放射腫瘤雜志, 2009,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院,早期和晚期毒性反應(yīng),≥ 2級早期胃腸毒性：37.8%； ≥ 2級早期泌尿毒性：2.7%≥ 2級晚期胃腸毒性：5.4%； ≥ 2級晚期泌尿毒性：13.5%,前列腺癌大分割照射,房