護理文書書寫規(guī)范及要求ppt課件

1、1,護理文件書寫規(guī)范及要求,泌尿外科 唐玉蓉,1,現(xiàn)狀,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。 《醫(yī)療事故處理條例》［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或

2、缺陷，而承擔相應的法律責任。,3,主要內(nèi)容,依 據(jù),《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）,《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）,規(guī)范護理文書,,《衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）,護理文書書寫的重要性,,,,減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務密切護患關系，提高護理質(zhì)量,目 的,7,護理文書

3、是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據(jù)；是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。,護理文書的概念及意義：,8,護理文書書寫要求,書寫護理文書應當客觀真實準確及時完整規(guī)范,病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,護理文書應由在本機構注冊的執(zhí)業(yè)護士書寫并簽名。,因搶救急

4、危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。,護理文書有哪些,體溫單長臨時醫(yī)囑單評估單護理記錄單,均可以采用表格式,護理文書書寫什么,觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）為病人做了些什么（護理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）,一、體溫單內(nèi)容及要求,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：,

5、眉欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄,（一）眉欄,內(nèi) 容,姓名 性別 年齡科別 病室 入院日期 病歷號,填寫要求,填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。,住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應填寫月—日,（二）一般項目欄,包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等,14,（三）生命體征繪制欄,（1）40℃-

6、42 ℃之間的記錄,紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入 分娩、出院、死亡等，豎線占兩格。時間的記錄精確到分，與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間，“轉(zhuǎn)入—×時×分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時間，“死亡—×時×分”,15,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,體溫 ①、體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫

7、單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。 ②、一般新入院患者測體溫4次/日，連測3天如體溫正常改為2次/日，直至出院； 發(fā)熱：37.0℃以上者測4次/日，38.0℃ 以上1次/4小時，正常3天后改為2次/日。,（2）體溫、脈搏、呼吸繪制,口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“○”表示體溫不升——在35℃線處畫藍叉“×”，并與相鄰溫度相連，在其藍叉下方畫“↓”，

8、長度不超過兩個小格。若患者長時間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“外出”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。,體溫,17,物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,18,脈搏①、脈搏符號：以紅點“●”表示，心率用紅“○”表示，相鄰的脈搏或心率之間用紅直線相連。脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆填上直線

9、。②、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,19,（2）體溫、脈搏、呼吸的繪制,呼吸（1）以藍點“●”表示在相應的欄目內(nèi)（2）使用呼吸機患者的呼吸以®表示，在體溫單相應時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫 ®。,（四）特殊項目欄,大便次數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁?體重身高空格欄,記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“E

10、”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“1 2/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”,大便次數(shù),記錄頻次 新入院患者應當日測一次并記錄,血壓,記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80,特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄,記錄頻次 新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄,體重,特殊情況 如

11、因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”,計量單位為公斤（㎏）！,,新入院患者當日應當測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）,身高,（五）頁碼,頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫,26,（二）醫(yī)囑單,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。護士須及時、準確的執(zhí)行醫(yī)囑，如有疑問的醫(yī)囑，應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后再執(zhí)行，并做好誰執(zhí)行誰簽字。 醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。,27,二、醫(yī)囑單,長期醫(yī)

12、囑單：包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。,28,二、醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單：包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑，前者指醫(yī)囑有效時間在24小時內(nèi)、在短時間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內(nèi)執(zhí)行；后者指醫(yī)囑在12小時內(nèi)有效、必要時用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。,29,二、醫(yī)囑單,一般情況下，醫(yī)師不得下達

13、口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。,醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。,醫(yī)囑處理原則,有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，應在對應的執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名欄內(nèi)簽名。同一個護士在處理同一日

14、期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明,醫(yī)囑處理注意,三、護理記錄,概念： 護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態(tài)的記錄。,三、護理記錄,患者的客觀病情包括： 1、患者主訴

15、 2、護士觀察和測量到的患者 身心整體情況 3、患者及家屬的要求 4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。,三、護理記錄,（一）一般護理記錄單（首次評估）書寫1、新入院患者，轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時內(nèi)完成，使用醫(yī)學術語；有選項的內(nèi)容在小方格內(nèi)打“√”。2、書寫要求：（1）眉欄各項填寫要字跡清楚、內(nèi)容真實、不空項。（2）入院時間與體溫單記錄時間一致。 (3) 入院填寫入院主要診斷。（4）入院方式依據(jù)實際

16、情況選項。（5）護理評估是護士對患者全面檢查后的情況記錄，要求逐項檢查，依據(jù)評估結(jié)果進行填寫、選項。所有記錄要真實、完整、不漏項（6）填寫者簽全名，記錄時間（年、月、日、時、分）,三、護理記錄,護理記錄單續(xù)頁1、是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。2.記錄內(nèi)容與時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。3.書寫要求：（1）眉欄按要求完整填寫（2）新入院患者的首次記錄內(nèi)容（3）特殊藥物,36

17、,（二）危重患者護理記錄單,適用范圍：所有病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。,37,（二）危重患者護理記錄單,眉欄部分包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。內(nèi)容填寫,填寫說明,38,（二）危重患者護理記錄單,內(nèi)容填寫1.日期2.時間3.意識 4.瞳孔,根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫,,39,（二）病重（病危）患者護理記錄單,5.體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需

18、要填寫數(shù)據(jù)單位。6.脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7.呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,40,（二）病重（病危）患者護理記錄單,9.入量：單位為毫升（ml）入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。10.

19、出量：單位為毫升（ml）出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。,41,（二）危重患者護理記錄單,11.管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等，同時進行導管評估。12.基礎護理：,42,（二）病重（病危）患者護理記錄單,13.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫如壓瘡、出血點、破損、水腫等。14.其它：根據(jù)專科需要補充。,43,（二）病重（病危）患者護理記錄單,15.病情觀

20、察及措施：簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。,44,四、護理文書常見問題分析,體溫單常見問題1.與實際情況不符：不測、未按規(guī)定時間測、測量方法不正確，大小便、出入量不問病人自己憑經(jīng)驗估計。2.漏項：漏填項目、漏畫頻次。,,臨床醫(yī)生有對體溫提出疑問,房顫時心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護時常把心率當脈搏畫在體溫單上。,45,四、護理文書常見問題分析,醫(yī)囑單常見問題1.執(zhí)行無效醫(yī)囑： 無處

21、方權的醫(yī)師開具 不規(guī)范的醫(yī)囑2.醫(yī)生開醫(yī)囑的時間與實際不符3.執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范,,如：對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。,執(zhí)行醫(yī)囑時間應具體到分鐘,46,四、護理文書常見問題分析,護理記錄單書寫常見問題1.格式不規(guī)范2.漏項、編造3.病情觀察及護理措施記錄缺乏連續(xù)性、完整性、個性化、規(guī)范化。,,前班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關反映,術前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點

22、手術完畢返回病房,47,1、通知醫(yī)生未作處理如何記？ 患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理； 患者血壓高，已報告醫(yī)生；,思考題,48,2、告知患者或家屬自己做的操作如何記錄？ (1)、囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生。 (2)、囑患者家屬24小時留陪護。,思考題,,護理記錄上的每個字都是責任! 每句話都是證據(jù)！ 沒有被記錄即沒有發(fā)生！,50,記錄總原則：切記?。?記錄客觀存在的，不要主