2018護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(最新版)

1、,護(hù)理文書書寫,血液內(nèi)科 張琦,一 概 念,護(hù)理文書包括,1、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施，是重要的法定資料。,二 護(hù)理文書的作用,2、是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)

2、態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,護(hù)理文書的作用,4、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。,護(hù)理文書的作用,5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,護(hù)理文書的作用,三 基本要求,5、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名6、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或

3、未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。,書寫權(quán)限要求,1、 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 2、 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,書寫文字要求,3、文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人 民共和國(guó)法定的計(jì)量單位：

4、 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米u(yù)m、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。,修改要求,確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。

5、 因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名。,其他,,,,存在問題,,,書寫的具體要求,眉欄,一般項(xiàng)目欄,生命體征繪制欄,特殊項(xiàng)目欄,體溫單填寫,一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。,二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、

6、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。,,日期,住院第一日填寫格式為---年---月---日 （例如：2007-05-01)其余6天，只填寫日期填寫 -----日遇到新的月份和新加頁(yè)填寫 月-----日（03-26） 遇到新的年度，寫年----月-----日,手術(shù)天數(shù),手術(shù)病人當(dāng)日用紅筆在40℃-42℃相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)

7、作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術(shù)的第十四天止。,四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。,體溫單填寫說明,（1）40℃－42℃之間的記錄： 紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫：入院、 轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,體溫,（2）體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”。 （3）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆

8、繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。,體溫,（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在 35 ℃以下 。（5）物理降溫30分鐘測(cè)量的體溫以 “○” 表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱 格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,新入、手術(shù)病人每日4次測(cè)量體溫，連續(xù)三天，正常改為1 日2 次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測(cè)量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時(shí)測(cè)量低中熱病人每日至少測(cè)量4次

9、體溫,正常后連續(xù)測(cè)量3天。高熱病人（39 °C 以上）每日至少測(cè)量6次體溫,正常后連續(xù)測(cè)量3天。一般病人常規(guī)每日測(cè)量2次體溫。 7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。,體溫測(cè)量的頻次,患者外出或請(qǐng)假后的表示方法：如病人外出，超過24小時(shí)未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時(shí)間段注“外出”，直至返院。返院時(shí)，要測(cè)當(dāng)時(shí)的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時(shí)間段內(nèi)。外出前與返院后測(cè)得的體溫、脈搏、呼吸不連線。,（1）脈搏符號(hào)：以

10、紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示。（2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。,脈搏,（3）脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率， 二者之間用紅直線填滿。（4）起博心率用“H”表示。,脈搏,呼吸,（1）呼吸用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯(cuò)填寫，第一次記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫R。,（2）人工輔

11、助呼吸的患者用藍(lán)筆在35℃ 以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。,呼吸,血壓,（1）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。（3）記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單,特殊項(xiàng)目欄,入量,（1）單位：毫升（ml）。（2）記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽?/p>

12、相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。,出量（尿量）,（1）單位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等 （3）記錄方法：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄前一日 期欄內(nèi) 。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/小時(shí)數(shù)。（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨7時(shí)的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時(shí)以分母形式記錄。例如入院至

13、晨7時(shí)的尿是500毫升，后24小時(shí)的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。,（5）“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：3000/ C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/ C+。,,大便,（1）單位：克（g）或次/日。（2）記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。,（3）其他情況：灌腸后大便以“E”表示，N/E，例

14、：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次※/E”表示灌腸后大便多次“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛門,體重,（1）單位：千克（kg）。（2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（3）特殊情況：入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車 ”及“臥床”表示。,空格欄,可填寫需要增加的

15、觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、腹圍。,,,醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑單,護(hù)士只簽名，不寫執(zhí)行時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查）Prn吸痰、Prn吸氧等----護(hù)理記錄要有體現(xiàn),長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。,長(zhǎng)期醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑單,要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 臨時(shí)備用的“SOS”

16、醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。,輸血及血液制品需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（—）”。,護(hù)理記錄單,,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄 系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,適用范圍,眉欄

17、填寫： 科室、病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、入院日期,護(hù)理記錄單,項(xiàng)目欄：（一）意識(shí) ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)等等。,直接錄,護(hù)理記錄單,（七）吸氧 單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,（八）出入量 1.入量 入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等

18、。 2.出量 出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時(shí)，寫明顏色、性狀。,總結(jié)出入量,除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)在小結(jié)和總結(jié)處紅線標(biāo)識(shí)書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,（九）皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。（十）管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,護(hù)理記錄單,十一、病情觀察記錄的內(nèi)容,患者意識(shí) 病情變化

19、 儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點(diǎn)護(hù)理措施,,特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。搶救記錄,首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）,入院時(shí)間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護(hù)理級(jí)別過敏史身體健康評(píng)估護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)護(hù)理措施,住院護(hù)理記錄（模式）,病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護(hù)理相關(guān)的特殊陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊用藥護(hù)理措施及效果,病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用P—I—O思路描

20、述,護(hù)理記錄單,其他,轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況出院護(hù)理記錄出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教,兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng),兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時(shí)測(cè)量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。,護(hù)理記錄書寫常見問題,影響記錄真實(shí)性的問題編

21、造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題;出入量記錄及計(jì)算有誤 書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一,護(hù)理記錄書寫常見問題,書寫水平的問題關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、自造用語(yǔ)文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍,護(hù)理記錄書寫常見問題,錯(cuò)字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)和涂改不規(guī)范編寫：繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時(shí) ，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 （搶救病人）,原則：患者

22、病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄?。?！,注意,護(hù)理評(píng)估單,,概念,意識(shí)障礙：1.嗜睡 意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2.意識(shí)模糊 患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。3.昏睡 患者處于較深睡眠，不能對(duì)答，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。4.譫妄 神志恍惚，

23、注意力不能集中5.昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。（1）淺昏迷  隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。（2）深昏迷  隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳。,體位,主動(dòng)