2018新版 護理文書書寫規(guī)范ppt課件及實例

1、護理文書書寫規(guī)范,護理文書,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。,是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。,依 據(jù),《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）,《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）,規(guī)范護理文書,,《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）,護理病歷更改

2、的目的,,,節(jié)約護士書寫時間,提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量,體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄病重（危重）患者護理記錄各類護理安全評估單交班報告,護理文書,★ 及時★ 準確★ 客觀★ 完整★ 真實,記錄要求,,所有簽名均應(yīng)簽全名,一、體溫單內(nèi)容及要求,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：,楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄,（一）楣欄,內(nèi) 容,姓名 入院日期 科室床號 住

3、院號,填寫要求,填寫整齊，用藍黑鋼筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示。,（二）一般項目,住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)日期,內(nèi) 容,住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院住院日期首頁第一日需填寫年—月—日跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應(yīng)填寫月—日,手術(shù)日期用阿拉伯數(shù)，自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)寫10天，如進行了第二次手術(shù)，則第二次手術(shù)的天數(shù)從0計起。,（三）體溫、脈搏繪制欄,1 40℃以

4、上420C以下填寫內(nèi)容,現(xiàn)在,過去,,,,,死亡—四時五分急診手術(shù)入院—四時十分轉(zhuǎn)入—三時十分分娩—二時十分出院—十時十分手術(shù)—十時入院—九時十分,死亡轉(zhuǎn)入分娩出院手術(shù)入院— 九時十分,40℃,一般病人：每日測一次體溫；新入院、手術(shù)后病人：每日兩次體溫，連續(xù)測三天；39℃以上者：每四小時測一次體溫；降至正常體溫一天三 次連三天37.2℃（腋溫）以上者：每日測三次體溫；連續(xù)測三

5、天體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。,2、體溫測量數(shù)量,3、體溫、脈搏、呼吸繪制,口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“⊙”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫“不升”相鄰的兩次符號之間用藍線相連,體溫,物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫線溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫線溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相

6、連）,脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○” ”相鄰的兩次符號之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿,脈搏,呼吸,使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以 表示，,呼吸——用藍色“○”表示,（四）特殊項目欄,大便次數(shù)（次)尿量(ml)引流量(ml)嘔吐(ml),體重（kg）血壓 (mmHg)皮試(青霉素、普魯卡因）空格欄,記錄頻次

7、 新入院患者應(yīng)當日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標注L,血壓,記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80,特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄,記錄前一日24小時的尿量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。,尿量,記錄24小時各引流管引流總量，填入前一日欄目內(nèi)。如有醫(yī)生要求要按管道分類別統(tǒng)計引流量，將各管道名稱寫在皮試下空行內(nèi)，將皮試 結(jié)果記錄到護理記錄單中。,引流量,記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌

8、腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“1 2/E”大便失禁或人工肛門——“﹡”,大便次數(shù),記錄頻次 新入院當日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄,體重,特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”,計量單位為公斤（㎏）！,,,藥物過敏,用黑藍筆寫藥物名字，陽性用紅筆寫“﹢”表示。如有藥物過敏史病

9、房床尾掛陽性標識、辦公室護士日志上標識、病歷夾封面粘貼(護理部統(tǒng)一)標識、入院評估單體溫單(既往過敏史除外)、注射、口服藥執(zhí)行單上標識、辦公室病員一覽表用紅筆標識、門診病歷。,可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄藥物皮試結(jié)果，或不同位置引流管的引流量。,空格欄,（五）頁碼,頁碼用藍黑筆阿拉伯數(shù)字填寫,二、醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時，應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，

10、并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。,長期醫(yī)囑,內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名,注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。,有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。,長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥,臨時醫(yī)囑,內(nèi)容 下達

11、醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名,注意 臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。,有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。,醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，必須經(jīng)兩人復(fù)述核對，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。,醫(yī)囑處理原則,有

12、藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“＋”，陰性者用藍筆寫“－”。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。,醫(yī)囑處理注意,三、手術(shù)護理記錄單,是巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。,楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等,清點內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名

13、稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名，,填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄： 手術(shù)開始前，結(jié)束前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫，確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識，也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面；,要求,手術(shù)結(jié)束前清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)

14、前不相符時，護士應(yīng)該及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理，護士應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名,要求,要求,使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時將植入物器械包外化學(xué)指示標簽粘貼于手術(shù)護理記錄單的背面。（骨科急診手術(shù)必須有第5代爬行卡）,四、護理安全評估單,壓瘡風險評估表導(dǎo)管意外危險評估表跌倒（墜床）風險評估,,3/25/2024,1 壓瘡

15、瘡面情況用紅色水筆在圖形中將數(shù)字圈出。2 Braden評分表在分數(shù)處打勾，最后寫出評估總分。3 護理措施在項目前格子內(nèi)打勾，可以多選。4 符合難免壓瘡條件的在申報難免壓瘡條件內(nèi)打勾，無可能發(fā)生的不填。5 需要再次評估的在壓瘡防治監(jiān)控記錄內(nèi)記錄，干預(yù)計劃及護理措施填寫第1頁護理措施內(nèi)容編號。6 護理部隨訪記錄由護理部填寫。7 出院當天填寫轉(zhuǎn)歸情況，核定簽名由科室護士長簽名。 注：活動能力中的臥床不起（由于病人主觀原因，自身活

16、動能力受限，不包括醫(yī)囑要求絕對臥床休息）,壓瘡風險評估報告表填寫說明,,新導(dǎo)管意外評估表,,新跌倒（墜床）風險評估表,四、護理記錄單,指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。,適用于所有病重、病?；颊?，手術(shù)患者以及病情發(fā)生變化、心電監(jiān)護等患者。,電子護理記錄單，以簡化、實用原則。,填寫內(nèi)容,記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量,各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理

17、措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名,1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；,填寫事項,3、吸氧 單位：升/分（L/min） 病情觀察欄內(nèi)詳細記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)

18、填入數(shù)值，不需要填寫單位。,面罩吸氧,4、準確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。,（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。（汗液） 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。,5、瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)

19、據(jù)單位?！皩夥瓷洹币粰诳蛇x擇填寫：靈敏、遲鈍、消失（＋＋、＋、－）。,6、皮膚情況 皮膚——正常 出現(xiàn)異常情況—— 注：壓瘡、出血點、破損、 水腫 等，在病情觀察 欄內(nèi)具體描述異常情況。,7、管路管理管道護理——通暢管道護理——堵塞、脫落 在病情觀察欄內(nèi)根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱如：靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。具體描述異常情況。,（3）注

20、意：1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“*小時小結(jié)”，不需要劃線標識。2）次晨7時總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，然后記錄在體溫單上。 不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。,8、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 生命體征若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者危重或發(fā)生病情變化及搶救時，應(yīng)隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)

21、在6小時內(nèi)據(jù)實補記。,9、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。10、死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間，時間具體到分鐘。,,(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陽性體征，為舉證資料作支持。,,,護理記錄的陳述要以存在問題,現(xiàn)存問題,,病人主訴發(fā)熱、鼻塞、咳嗽全身灼熱感，測體溫39.

22、0℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。,高危問題,,腹腔內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位,合作性問題,,,病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予

23、立止血1ku，急給血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。,★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。,,護理記錄中常見的問題,,2、護理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出

24、血。,,1、遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細記錄。,護理記錄中常見的問題,,3、心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時記錄。,,4、描述術(shù)后滲血特別易用“少量”，應(yīng)該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。,護理記錄中常見的問題,,6、病情描述要準確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊

25、不清的感覺。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。,,5、鼻息肉患者術(shù)后囑病人盡量避免打噴嚏，應(yīng)記錄在護理記錄單上，并說明以免鼻腔填塞沙條松動或脫出，引起出血,⑴出科患者：記錄床號、姓名、轉(zhuǎn)歸。 出院：床號、姓名、轉(zhuǎn)歸 。 轉(zhuǎn)出：床號、姓名、轉(zhuǎn)至× ×科。 死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護理記錄。,護理日夜交接班報告,⑵入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床

26、號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。,護理日夜交接班報告,,,⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。,護理日夜交接班報告,,,⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。,護理日夜交接班報告,⑸病情變化的患者：記錄本班

27、主要病情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等,護理日夜交接班報告,⑼ 其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。,護理日夜交接班報告,,,,,,護理日夜交接班報告,護理日夜