護(hù)理文書書寫規(guī)范新

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,,概述,什么是護(hù)理文書 1、護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。 2、病歷歸檔中的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、ICU及各類?？谱o(hù)理記錄等。,護(hù)理文書的組成,體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）護(hù)理評(píng)估單手術(shù)清點(diǎn)記錄血糖監(jiān)測(cè)單血液透析治療記錄單推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)酌情歸檔,護(hù)理文書的重

2、要性及法律意義,1、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，是醫(yī)生觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)；2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程，在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)；,護(hù)理文書的重要性及法律意義,3、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種病人安全管理的護(hù)理行為；4、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量

3、依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)；,護(hù)理文書的重要性及法律意義,5、護(hù)理文書是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料；6、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料（注：護(hù)理查房、教學(xué)查房、疑難病例討論、個(gè)案護(hù)理分析等護(hù)理記錄屬于主

4、觀性護(hù)理文件除外） 。,,因此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書書寫，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的情況，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。并要求護(hù)理記錄并應(yīng)提升到一個(gè)法律的高度來認(rèn)識(shí) 。,護(hù)理文書書寫的基本要求,1、書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；2、除另有規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色；,護(hù)理文書書寫的基本要求,3、應(yīng)當(dāng)使用中文書寫，通用的外

5、文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；4、應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確；5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄；,護(hù)理文書書寫的基本要求,6、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，然后在錯(cuò)字的右上角更正，并在括號(hào)內(nèi)注明修改時(shí)間和修改者簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；,護(hù)理

6、文書書寫的基本要求,7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。沒有取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士（實(shí)習(xí)、試用、進(jìn)修等）書寫記錄后，要由帶教老師審閱、簽署二人全名（帶教老師/被帶教者)；,護(hù)理文書書寫的基本要求,8、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書；9、因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；,護(hù)理文書書寫的基本要求,10、各類護(hù)理文書楣欄共同項(xiàng)目包括：患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、

7、住院號(hào)或病案號(hào)；11、護(hù)理文書歸檔前應(yīng)指定專人按照《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考評(píng)。,護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求,,體溫單表格樣式,大便次數(shù)的填寫,每24小時(shí)記錄一次前1日的大便次數(shù)大便未解記錄符號(hào)為“0”大便失禁、腸瘺記錄符號(hào)為“※” 灌腸記錄符號(hào)為“E” 灌腸后大便一次記錄符號(hào)為1/E灌腸后未排大便記錄符號(hào)為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E 灌腸后多次大

8、便 ※/E,體重的記錄要求,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄公斤體重。每周至少需要測(cè)量體重1次，或根據(jù)醫(yī)囑和病情而定。因病情不允許測(cè)量體重時(shí)，在體溫單和護(hù)理記錄單上做特殊記錄（平車、臥床）,血壓的記錄要求,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。以后每周至少記錄血壓一次，或根據(jù)醫(yī)囑和 病情而定 。,出入液量的填寫,醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當(dāng)天的夜班護(hù)士

9、于7：00進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫在體溫單的當(dāng)天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi),醫(yī)囑單書寫要求,是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。1.0內(nèi)容：由眉欄及醫(yī)囑欄組成。1.1眉欄：由患者姓名、科別、病案號(hào)、頁碼組成。1.2醫(yī)囑欄：由起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名欄目組成。2.0書寫要求2.1護(hù)士準(zhǔn)確記錄執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，精確到分鐘。2.2執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士在醫(yī)囑單規(guī)定位置簽署全名。2

10、.3患者有出院、死亡、手術(shù)、轉(zhuǎn)科時(shí)，所有醫(yī)囑全部自行停止。,表格式護(hù)理記錄單書寫要求,1 、需要進(jìn)行護(hù)理記錄的情況為： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情變化 ④ 有醫(yī)囑或按?？埔?guī)定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目執(zhí)行。,入院護(hù)理評(píng)估單書寫要求,1、填寫入院護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄；2、評(píng)估單填寫應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成；3、凡欄目前有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”

11、內(nèi)打“∨”，沒有“□”的項(xiàng)目在相應(yīng)字面上打“∨”，在有“--”（橫線）地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容；4、年齡為實(shí)足年齡，入院時(shí)間具體到分鐘；,入院護(hù)理評(píng)估單書寫要求,5、診斷是門急診醫(yī)生在“住院證”上填寫的門急診診斷。6、過敏史：有過敏史者應(yīng)在其后的橫線上寫明藥物、食物其他物品的具體名稱。如無過敏史的與醫(yī)生病歷里書寫內(nèi)容保持一致，如：患者否認(rèn)過敏史等。7、其他評(píng)估：指在《入院護(hù)理護(hù)理評(píng)估單》中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)

12、的內(nèi)容，如：無名氏，急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如無特殊情況，在橫線上以“/”表示。,護(hù)士交班報(bào)告書寫要求,1、書寫時(shí)間 各班下班前完成2、書寫要求（藍(lán)黑墨水、不涂改、簽全名）3、交班內(nèi)容4、續(xù)寫格式5、交班順序（出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、特殊情況等）,護(hù)理文書書寫中存在的問題,1、缺乏連續(xù)性、完整性 （1）要求：護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況

13、，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,（2）部分護(hù)理文書中缺陷：例如患者高血壓病或冠心病，遵醫(yī)囑給予降壓、改善心肌供血藥物，護(hù)理記錄中始終未描述用藥后血壓及胸悶、心前區(qū)疼痛不適是否緩解；又如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,2、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性 （1）要求：護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者

14、的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,（2）部分護(hù)理文書中缺陷：沒有認(rèn)真詢問病史和測(cè)量生命體征后再書寫護(hù)理記錄，而是轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過程的全面記載。如患者的基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理等未記錄。 住院患者護(hù)理記錄（首頁）病情信息存在不同程

15、度的信息漏寫問題。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,3、記錄缺乏個(gè)性化 （1）要求：臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員要根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。（2）部分護(hù)理文書中缺陷：不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,4、語言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性 (1)要求：護(hù)理

16、記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書寫要符合規(guī)范要求，用語準(zhǔn)確。(2)部分護(hù)理文書中缺陷：護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。,護(hù)理文書書寫中存在的問題,5、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性 (1)要求：護(hù)理記錄是反映護(hù)士在觀察、診療、護(hù)理患者過程中的行為，是護(hù)理工作質(zhì)量具體化的記載，衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)。